本期《心闻周刊》为大家带来心血管领域最新9篇临床研究，4条行业资讯。同时，特别邀请《高血压精准化诊疗中国专家共识(2024)》的通信作者陆军军医大学大坪医院曾春雨教授，围绕高血压的精准化管理展开深入探讨。
每周心评论
嘉宾：曾春雨
评析新观点，论说新动向。随着我们对高血压的理解和治疗不断深化，传统的遵循指南的治疗方式难以充分考虑每个患者的个体差异，因此走向精准化是必然趋势。《高血压精准化诊疗中国专家共识(2024)》的发布，为临床医师对高血压患者进行精准化管理提供了参考。本期我们特邀该共识的通信作者陆军军医大学大坪医院曾春雨教授，围绕高血压的精准化管理展开深入探讨。
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01 Nat Med：QUEST研究为中成药治疗HFrEF增添循证依据！
在2023年欧洲心脏病学年会上，南京医科大学第一附属医院李新立教授重磅发布QUEST研究成果，通过现代循证医学手段证实，在标准化抗心衰药物治疗的基础上，芪苈强心胶囊可显著改善射血分数降低的心衰（HFrEF）患者的临床结局。8月2日，QUEST研究正式在Nature Medicine杂志发表。该研究是一项双盲、随机、安慰剂对照试验，在中国133家医院纳入3119例HFrEF患者，随机分配至芪苈强心胶囊组（n＝1561）或安慰剂组（n＝1558），在标准治疗的基础上分别加用芪苈强心胶囊或安慰剂（每日3次，每次4粒）。主要终点为因心衰住院和心血管死亡的复合结局。中位随访18.3个月，结果显示，与安慰剂组相比，芪苈强心胶囊组的主要终点发生风险显著降低22％（25.02％ vs. 30.03％，HR＝0.78，P＜0.001），因心衰住院风险降低24％（15.63％ vs. 19.16％，HR＝0.76，P＝0.002），心血管死亡风险降低17％（13.31％ vs. 15.95％，HR＝0.83，P＝0.045）。两组间全因死亡发生风险没有显著差异（HR＝0.84，P＝0.058）。在安全性方面，两组间的不良事件发生率相似。
原文链接：
https://www.nature.com/articles/s41591-024-03169-2
02 JAMA：用PREVENT方程，或额外增加心梗或卒中发生率！
2023年，美国心脏协会（AHA）开发了一个新的评估心血管疾病事件风险的工具，即PREVENT方程。若将PREVENT方程应用于ACC和AHA指南，对临床有何潜在影响？7月29日，JAMA杂志发表一项研究显示，将PREVENT方程应用于现有治疗阈值，使接受他汀和抗高血压治疗的美国成年人减少1580万，但可能额外增加10.7万例心肌梗死或卒中。7765名30岁～79岁的美国成年人作为代表性横断面样本被纳入分析，使用PREVENT方程可将约一半（53％）的参与者重新分类至较低的ACC和AHA危险分层，极少数（0.41％）的参与者被重新分类至高风险分层。接受或推荐接受预防性治疗的美国成年人数量减少，其中他汀类药物治疗的人数将减少1430万，抗高血压治疗的人数将减少262万。此外，研究者估计，由于接受预防性治疗的人数的下降，导致10年内心肌梗死或卒中的发生人数增加10.7万例。
原文链接：
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2821624
03 JAMA子刊：超声无导线起搏器有望成为CRT失败的替代方案
在临床上，约40％的心衰患者对心脏再同步化治疗（CRT）无反应，或由于解剖学限制而无法治疗。7月31日，JAMA Cardiology杂志发表的SOLVE-CRT研究结果表明，对于CRT冠状窦导线放置失败的患者，使用基于超声能量的无导线左心室心内膜起搏系统（WiSE CRT）有望成为一种可行的替代方案。SOLVE-CRT研究是一项前瞻性、多中心试验，在澳大利亚、欧洲和美国36个中心进行，结合了最初的随机双盲研究（n＝108）和随后的单臂研究（n＝75）数据，共纳入183例无应答者、既往无法治疗或高风险升级的患者。主要安全终点是无Ⅰ型并发症，主要疗效终点是平均左心室收缩末期容积（LVESV）减少。该试验在中期分析时因达到预先设定的停止标准而终止。结果显示，达到主要疗效终点时，平均LVESV减少16.4％（P＝0.003）。80.9％的患者达到主要安全终点（P＜0.001），发生的Ⅰ型并发症包括研究设备系统事件（6.6％）、血管事件（2.7％）、卒中（1.6％）和心脏穿孔（3.8％），这些事件大多发生在研究早期。
原文链接：
https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2821182
04 EHJ：识别PH-HF患者，新pcPH定义更准确
2022年欧洲肺动脉高压指南通过降低平均肺动脉压（mPAP）和肺血管阻力（PVR）水平，重新定义了心力衰竭中毛细血管后肺动脉高压（pcPH），这一定义的改变有着怎样的影响和预后价值？近日，European Heart Journal杂志发表一项前瞻性多中心研究探讨了这一问题。研究纳入662例需要进行右心导管检查的稳定的左心衰患者。结果显示，将mPAP从25 mmHg降低至20 mmHg，导致pcPH患病率增加10％；将PVR从3 WU降低至2 WU，则导致混合性pcPH患病率增加60％。多变量分析显示，mPAP（HR＝1.02，P＝0.01）和PVR（HR＝1.07，P＝0.03）仍然与主要结局显著相关。与主要结局相关的最佳PVR阈值约为2.2 WU，这与新定义中的2 WU接近。进一步生存分析表明，基于2022年定义，与无pcPH的心衰患者相比，pcPH患者生存率显著较低。与孤立性pcPH患者相比，混合性pcPH患者的预后明显更差。
原文链接：
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehae467/7721307?searchresult=1
05 JACC：新型贴片可穿戴式心律转复除颤器效果如何？
传统的可穿戴式心律转复除颤器（WCD）存在佩戴不舒服、需频繁维护、不能接触水的问题，从而导致依从性差和心脏骤停发生。7月29日，JACC杂志发表Jewel IDE研究探讨了新型防水贴片可穿戴心律转复除颤器Jewel的安全性和有效性。Jewel IDE研究是一项在美国30个中心进行的前瞻性单臂研究，纳入305例因室性心动过速或心室颤动而存在心脏骤停风险的患者。主要安全性终点为低于15％的患者发生具有临床意义的皮肤不良反应，主要有效性终点为不适当电击次数＜2次/100患者月。在平均59.3天的研究中，中位佩戴时间为每天23.5小时。具有临床意义的皮肤不良反应率为2.30％，且均不严重。没有报告与设备相关的死亡或严重不良事件。研究期间对9例患者进行了11次电击，其中9次是适当的。
原文链接：
https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2024.04.063
06 JACC：微血管阻力储备更具特异性
冠状动脉血流储备（CFR）被广泛用于诊断冠状动脉微血管功能障碍（CMD），但受到心外膜和微血管阻力的影响。而微血管阻力储备（MRR）会根据血流储备分数（FFR）进行调整，理论上不受心外膜阻力的影响。7月29日，JACC杂志发表研究对此进行了验证。结果提示，微血管阻力储备是评估微血管功能更具特异性的指标。研究纳入16例接受左前降支近端支架植入术的患者，在支架内使用冠脉血管成形球囊膨胀至不同程度，人为制造4个等级的狭窄（无狭窄、轻度、中度和重度），并对每个狭窄等级使用连续热稀释法计算CFR和MRR，评估它们对心外膜阻力变化的反应。结果显示，逐级球囊膨胀导致平均FFR逐级下降，进而导致平均充血性冠状动脉血流的线性降低。随着狭窄程度的增加，CFR呈现显著的线性下降，FFR下降0.1，CFR下降0.3。相比之下，MRR在所有狭窄等级中的下降幅度较低，FFR下降0.1，MRR仅下降0.05。
原文链接：
https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2024.05.004
07 Hypertension：强化降压，任何时候启动都不晚！
强化降压的最佳时机目前尚不清楚，已患有多年高血压的患者能否从强化降压中获益？近日，蔡军教授团队在Hypertension杂志发表研究进行相关探索。研究者将STEP研究中8442例高血压患者按病程≤5年、5～10年、10～15年和＞15年进行分类。主要终点是卒中、急性冠脉综合征、急性失代偿性心力衰竭、冠状动脉血运重建、心房颤动或心血管原因死亡。结果显示，在标准治疗组中，高血压病程＞15年的患者主要终点发生率显著增加（HR＝1.68），但强化降压组中未观察到这类差异。高血压病程每增加1年，主要心血管事件的校正风险持续增加4％，直至20年，校正风险比稳定在2.27。强化降压治疗后，不同高血压病程组的主要心血管事件发生率相似，分别为2.22％、1.69％、3.02％和2.52％（P＞0.05）。亚组分析显示，在标准治疗组中，高血压病程与主要终点之间存在潜在的性别差异（P交互＝0.05）。
原文链接：
https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/HYPERTENSIONAHA.124.23439
08 Heart：Tirzepatide可通过减重控制血压？
既往SURMOUNT-1研究结果发现，使用新型GLP/GLP-1双重受体激动剂tirzepatide治疗的肥胖/超重患者诊室血压有所降低。7月31日，Heart杂志发表SURMOUNT-1研究事后分析，进一步探讨了tirzepatide对血压降低的影响。SURMOUNT-1是一项随机、双盲、安慰剂对照3期试验，纳入体重指数≥30 Kg/m2或≥27 Kg/m2且至少有一种肥胖相关并发症的患者，随机接受tirzepatide（5 mg、10 mg、15 mg）或安慰剂治疗72周。共有2539例患者在基线时测量了血压，86％的受试者完成了试验。结果显示，在前24周时，tirzepatide治疗组收缩压和舒张压快速下降，随后血压稳定直至观察期结束，且所有剂量组的受试者血压降幅均大于安慰剂组。与安慰剂相比，tirzepatide治疗组收缩压和舒张压分别降低6.8 mmHg和4.2 mmHg。这些影响在各亚组中保持一致。相关性分析显示，体重减轻可能与67.6％的收缩压降低和71.0％的舒张压降低有关。安全性方面，低血压不良事件的发生率较低，但更常见于tirzepatide治疗组。
原文链接：
https://heart.bmj.com/content/early/2024/07/31/heartjnl-2024-324170?rss=1
09 Circulation：尿金属与心血管疾病有何关联？
金属暴露与心血管疾病（CVD）结局和死亡率有关，但目前除了砷、镉、铅外，其它数据有限。8月1日，Circulation杂志发表一项研究，评估了尿液中金属水平与CVD发病率和全因死亡率的关联。研究纳入MESA研究中6599名基线时尿液中含有金属元素的参与者。随访期间，1162名参与者发展为CVD，1844名参与者死亡。研究者分析了六种金属水平的CVD事件和全因死亡率的风险比（HR），发现镉和铜的两个终点均呈正线性剂量相关。对CVD发病率而言，这6种尿金属混合物四分位距增加的校正HR及其对应的10年生存概率差异，分别为1.29和－1.1％，对全因死亡而言分别为1.66和－2.0％。
原文链接：
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.069414
行
业
心
动
态
01 《中国心血管健康与疾病报告2023》公布
近日，《中国心血管健康与疾病报告2023》正式公布。报告指出，我国在解决心血管病“救治难”的问题上已经取得了长足的进步，但我国心血管疾病患病率仍处于上升阶段，根据目前数据推算，心血管疾病现患人数为3.3亿，在我国城乡居民疾病死亡构成比中占据首位，分别占农村和城市的48.98％和47.35％。身体活动、超重/肥胖等影响心血管健康的因素，以及血脂异常、糖尿病等心血管疾病危险因素控制不佳，是加剧心血管疾病负担的重要原因。因此，我国心血管疾病CVD防控事业应转向聚焦于战略层面和关键技术层面的高质量发展。
原文链接：
https://www.chinacirculation.org/#/browse_details?year=2024&issue=7&issuecid=302964
02 国际共识：心脏神经消融术治疗反射性晕厥和功能性心动过缓
对于患有血管迷走神经反射性晕厥、外源性迷走神经诱发的窦性心动过缓或房室传导阻滞的特定患者，心脏神经消融术已成为心脏起搏的潜在替代方案。近日，欧洲心律协会（EHRA）、心律学会（HRS）、亚太心律学会（APHRS）和拉丁美洲心律学会（LAHRS），联合发布关于心脏神经消融术用于治疗反射性晕厥和功能性心动过缓的立场文件，针对内在心脏自主神经系统在心脏神经消融术中的解剖学、病理生理学、患者人群、术前诊断测试、术中识别消融目标、消融方法和技术、手术终点、长期结果和随访、临床结局、长期风险等内容做出详细阐述。
原文链接：
https://academic.oup.com/europace/advance-article/doi/10.1093/europace/euae206/7724760?searchresult=1
03 中国共识：基层医师如何管理混合型高脂血症？
在血脂异常中，混合型高脂血症导致更高的ASCVD风险，且治疗更为复杂，基层医务人员对这类患者的认识和管理经验不足。近日，《混合型高脂血症基层诊疗中国专家共识（2024年）》在《中华全科医师杂志》发布。共识阐述了混合型高脂血症的发病机制、定义、诊断与评估，推荐LDL-C作为混合型高脂血症的首要干预靶点，非HDL-C和甘油三酯作为次要干预靶点，并对降脂靶点目标值、生活方式干预、药物治疗、管理流程、治疗监测和转诊指征等方面给出详细建议。
原文链接：
https://rs.yiigle.com/cmaid/1509689
04 中国共识：如何做好STEMI溶栓治疗？
溶栓治疗是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最重要的救治措施之一。近日，《中国介入心脏病学杂志》发布了《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗专家共识》。共识总结了近年来STEMI溶栓治疗领域的研究进展，针对STEMI的早期快速诊断、重要鉴别诊断、早期再灌注策略选择、溶栓治疗、溶栓治疗并发症的识别与处理、救治体系建设与院前溶栓治疗等内容进行详细阐述，并给出建议。
原文链接：
https://zjxb.cbpt.cnki.net/WKD/WebPublication/paperDigest.aspx?paperID=3ea51f48-045d-437d-9183-8b4a26d76c9a
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（来源：心血管健康联盟信息平台）
