学术速递 | 成人有创机械通气患者气道内吸引操作性疼痛的研究进展及启示（整理自《中华急危重症护理杂志》第10期）

1.操作性疼痛的发生率及程度

不同研究中成人有创机械通气患者气道内吸引操作性疼痛的发生率存在一定差异，但疼痛程度均以轻、中度疼痛为主。Özsaban等对105例机械通气患者进行调查，结果显示，71%的患者在气道内吸引期间发生疼痛,危重监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool,CPOT)评分为(3.07±2.17)分。Ribeiro等使用行为疼痛评估工具(Behavioural Pain Scale,BPS)对20例创伤性脑损伤机械通气患者气道内吸引操作性疼痛进行3次评估，发现疼痛发生率分别为70%、80%、85%，并且在第2次评估中发现，68.7%的患者为中度疼痛(BPS评分>5分)。目前，我国相关研究报道相对较少。一项针对101例术后机械通气患者气道内吸引操作性疼痛发生现状的调查结果显示，99.0%的患者在接受气道内吸引时感到轻度疼痛(BPS评分>3分)，93.1%的患者为中度疼痛。综上，尽管机械通气患者气道内吸引操作性疼痛问题严峻，但国内鲜有学者关注此问题。提示未来应进一步扩大研究范围，全面探索我国成人有创机械通气患者气道内吸引操作性疼痛的现状及影响因素，从多角度拓展减轻气道内吸引操作性疼痛的有效途径。

通过对成人有创机械通气患者气道内吸引操作不同时间节点的疼痛评估，分析其变化轨迹，对今后采取针对性干预措施具有重要意义。Özsaban等使用CPOT评估105例机械通气患者气道内吸引操作期间的疼痛水平，结果表明，气道内吸引前、吸引期间、吸引结束时及吸引结束后15min的疼痛发生率分别为26.1%、71.0%、60.9%、18.8%，CPOT评分不同评估节点间差异均有统计学意义。营晓等研究显示，术后机械通气患者气道内吸引前5 min与吸引期间的疼痛发生率分别为51.5%和93.1%，BPS评分中位数分别为4分和8分，两时间节点之间疼痛评分差异有统计学意义，而气道内吸引前5 min与吸引后5 min患者BPS评分中位数均为4分且差异无统计学意义，表明在吸引后5 min疼痛水平基本恢复到吸引前。Lucchini等研究结果同样显示，气道内吸引前10 min与吸引期间的疼痛评分差异有统计学意义，而吸引前10 min与吸引后5 min的疼痛评分差异无统计学意义。综上，尽管国内外研究评估时间节点选择存在差异，但结果均表明气道内吸引操作性疼痛呈阶段性变化，在气道内吸引时疼痛达到峰值，后随气道内吸引结束时间的延长，疼痛逐渐降低至操作前水平。

Damico等研究显示，与男性患者相比，女性患者在接受气道内吸引时疼痛风险更高。Özsaban等与营晓等研究显示，性别对气道内吸引操作性疼痛的影响无差异。分析原因可能与不同研究中样本量大小、研究对象性别构成比存在差异有关。

（2）年龄

Özsaban等研究显示，年龄与气道内吸引操作性疼痛呈正相关；而Ayasrah报告年龄是气道内吸引操作性疼痛的保护因素。我国学者研究显示，年龄与气道内吸引操作性疼痛发生率及疼痛程度无关。分析原因可能与不同研究中研究对象的一般资料或机械通气时间等变量不同有关。

2.疾病和治疗的相关因素

（1）合并呼吸系统疾病

Özsaban等研究显示，合并呼吸系统疾病的机械通气患者在气道内吸引时的疼痛程度更高。分析原因可能是某些呼吸系统疾病会导致患者自身的呼吸功能完整性受损，在气道内吸引时可能导致气道损伤、氧合中断及呼吸困难，从而加剧气道内吸引操作性疼痛。

（2）既往手术史

营晓等研究显示，无手术史的患者在气道内吸引时所产生的疼痛水平高于经历过手术的患者。分析原因可能与有手术史的患者经历过气道内吸引操作，对气道内吸引操作有一定了解和心理准备，不会过度紧张和恐惧，因此，表现出的疼痛程度相对较低。

（3）引流管数量

我国学者研究显示，引流管数量与患者气道内吸引操作性疼痛呈负相关。分析原因可能是气道内吸引操作会导致患者剧烈咳嗽，从而震动切口，导致患者产生强烈的疼痛感受。此外，两者负相关原因可能与研究对象手术部位为上腹部居多有关，如胸科手术后患者通常留置胸腔引流管，但其材质较硬，管径较粗，留置期间可能压迫肋间神经；同时留置较多引流管的患者通常经历过大型手术，术后早期会予适当镇静以降低机体消耗，而镇静药物应用可通过减轻焦虑而影响其疼痛感受，因此两者呈现出负相关。综上，引流管数量对气道内吸引操作性疼痛的影响可能存在，建议未来研究扩大样本量，在均衡不同手术类型后进行验证。

（4）镇痛镇静方案

国内外研究显示，操作前应用镇静药物或镇痛药物能有效减轻气道内吸引时的疼痛水平。分析原因可能是镇静药物使用可以缓和患者情绪，消除躁动并减轻焦虑，从而起到减轻患者疼痛的作用，而镇痛药物使用则可以在组织损伤前防止中枢敏感化，从而降低机体对痛觉刺激的反应。Deng等研究显示，与安慰剂组相比，在气道内吸引操作前2~5 min向患者预先静脉注射0.5 ug/kg的瑞芬太尼可减轻气道内吸引操作性疼痛，且不会产生药物依赖性等不良反应。

（1）吸引方式

成人有创机械通气患者气道内吸引方式可分为开放式与密闭式，其主要区分点为患者的人工气道与呼吸机连接是否断开。Dastdadeh等的研究发现，两种吸引方式下患者的疼痛程度差异无统计学意义。而Khaye等发现，密闭式吸引组的疼痛水平低于开放式吸引组，两组CPOT评分分别为(4.38±1.60)分与(5.50±1.88)分。分析原因可能与密闭式吸引可以保证持续通气和氧合有关，从而疼痛程度更低；而开放式吸引造成的较高疼痛水平可能与吸引期间对气管导管的过多操作有关，导管与呼吸机断开与连接操作，可能导致气管导管位置移动并刺激气管，从而增加疼痛。

（2）吸引负压

选择合适的吸引负压可有效清除气道内分泌物，减少对气道黏膜的损伤。Özsaban等研究显示吸引负压为-40~-23 kPa的范围内，气道内吸引时疼痛程度随着吸引负压的升高而增加。分析原因可能是吸引负压较高会导致缺氧、气道黏膜损伤从而刺激神经末梢引起疼痛。提示护士可具体根据患者痰液性状以及耐受程度选择合适的吸引负压，在分泌物被充分吸出的前提下选择较低负压，从而减轻气道内吸引操作性疼痛。

（3）吸引管型号选择

适宜的吸痰管型号是有效吸引的重要因素，不同吸引管型号对应不同吸引管外径。有研究调查了管道外径为4.7 mm的吸引管分别在内径为8 mm、7.5 mm、7 mm的人工气道内吸引时的疼痛发生情况，结果显示，吸引管外径与人工气道内径的比值同气道内吸引时疼痛程度呈现负相关关系。而Paymard等研究比较了在内径为7.5 mm的人工气道下分别使用外径为4 mm与4.7 mm的吸引管进行气道内吸引的疼痛发生情况，其结论为使用4.7 mm吸引管进行气道内吸引所造成的疼痛程度大于使用4 mm的吸引管。然而，不同的研究结果并不一致，这可能受到研究设计、样本特征等多种因素影响，例如两项研究中所选择的吸引负压存在较大差异。此外，需要注意的是，上述研究中所选择的吸引管型号均不符合操作规范(吸引管外径应不超过人工气道内径的50%)，未来有待扩大样本并通过更严格的研究设计，对吸引管型号与气道内吸引操作性疼痛的关联性进一步探索，以提高研究结果的可靠性。

（4）单次气道内吸引操作中吸引次数

Lucchini等研究显示，单次气道内吸引操作时CPOT评分中位数为2.5分，当吸引次数增加至2次及3次时，CPOT评分中位数则分别为3分、5分，表明随着气道内吸引次数的增加，患者气道内吸引期间的疼痛程度也会随之增加。提示护士需熟练掌握气道内吸引操作，尽量在单次气道内吸引操作中一次性完成有效吸引，避免重复吸引情况发生。

疼痛评估量表包括CPOT、BPS、非语言疼痛评估工具(Adult Nonverbal Pain Scale,NVPS)及视觉模拟量表(Visual Analog Scale,VAS)等。AI Darwish等在机械通气患者中分别使用CPOT、BPS及NVPS3种评估工具对气道内吸引操作性疼痛进行评价，结果显示，BPS具有可靠的内部一致性(Cronbach's a系数为0.95)。而Gulsoy等研究显示，对清醒的机械通气患者分别使用BPS与VAS两种工具进行气道内吸引操作性疼痛评估时，BPS评估为轻中度疼痛，而患者自我报告的VAS则显示未造成疼痛。分析原因可能与BPS量表条目与气道内吸引所造成的生理反应相对应有关，因气道内吸引时吸引管对气道黏膜的刺激可引起患者产生面部表情紧张及咳嗽等现象，评估者根据BPS量表中的面部表情、肢体运动等评分条目而误认为患者遭受疼痛。提示未来研究中对患者应联合多项评估工具确认其疼痛情况，同时需进一步验证和比较不同疼痛评估工具在气道内吸引操作性疼痛评估中的有效性和可靠性。

生理指标评估包括脑电、皮电、眼动数据及伤害性水平指数等。Bublitz等采集从气道内吸引开始前5 min到气道内吸引结束后5 min的额叶脑电图信号发现，在2.5~5.0Hz频段识别气道内吸引操作性疼痛最准确，BPS>7分的患者在2.5~5.0 Hz频段的归一化功率较高。伤害性水平指数是基于机器学习分析患者心率、心率变异性、皮肤温度及皮肤电导水平等生理参数后得出0~100的分数，>25表明机体受到了伤害性刺激。Shahiri等通过使用伤害性水平指数与CPOT两种工具对气道内吸引前、吸引期间与吸引结束后15 min的疼痛水平进行对比发现，CPOT评分与伤害性水平指数呈显著正相关。值得注意的是，生理指标评估虽在上述研究中被证实可以评估疼痛，但其影响因素较多，且临床实践的便捷性、适用性及应用效果仍需进行大样本、多中心试验进一步验证。