述评|机器人直肠癌经自然腔道取标本手术方式的选择策略——叶善平 邹睿祥 胡文俊等
文摘
科学
2024-07-04 14:51
重庆
叶善平,邹睿祥,胡文俊,等.机器人直肠癌经自然腔道取标本手术方式的选择策略[J].中华消化外科杂志,2024,23(6):801-805.
DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20240505-00234.
● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第6期，欢迎阅读、引用
叶善平 邹睿祥 胡文俊 肖锋 李太原
通信作者：李太原
机器人手术因其操作灵活且安全可行的特点逐步应用于胃肠外科领域，尤其是在盆腔狭小空间进行直肠癌根治手术具有明显优势。经自然腔道取标本手术（NOSES）是近年来胃肠外科发展较快的热点手术方式。机器人手术与NOSES技术相互交融将直肠癌微创手术推到新高度。机器人直肠癌NOSES视取出途径不同分为经直肠肛门和经阴道取标本手术。手术方式的选择策略是机器人直肠癌NOSES规范、健康、有序开展的关键。笔者查阅国内外相关文献以及指南，结合团队实践经验，阐述机器人直肠癌NOSES方式的选择策略，旨在为更加科学、安全地开展机器人直肠癌NOSES提供参考。直肠肿瘤；机器人手术系统；经自然腔道取标本手术；手术方式；疗效；安全性直肠癌是国内常见的消化系统恶性肿瘤之一，其发病率和病死率呈上升趋势。我国癌症统计报告（2020）指出：在所有恶性肿瘤中，结直肠癌的发病率位居第2位且病死率位居第5位［1‑2］。大多数直肠癌患者初诊时已处于进展期，目前手术仍是直肠癌最有效的治疗方式［3］。腹腔镜在结直肠癌手术领域的应用标志着其进入微创时代，经过岁月的更迭，腹腔镜直肠癌根治术已成为直肠癌的标准手术方式［4］。受限于腹腔镜器械的先天特性，其在直肠癌手术中存在缝合便利性差、筷子效应等诸多缺陷［5］。机器人手术具有操作灵活、缝合便利等优势，克服了腹腔镜手术的部分不足，尤其在盆腔狭小空间进行直肠癌根治术，其优势更加明显，短期疗效优于腹腔镜手术，长期疗效与腹腔镜手术相当［6］。机器人直肠癌根治术已成为有条件的医学中心开展直肠癌手术的一个标准手术方式［6‑7］。经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是运用人体先天存在的自然腔道取出标本的腹壁无辅助切口手术，其理念的提出与应用为胃肠外科微创手术开启新赛道［8］。NOSES可以避免腹壁切口及其并发症，具有减轻术后疼痛，减少术后止痛药物应用，加速患者术后康复以及提高腹壁美观度的优势而备受学者青睐［9］。直肠癌手术靠近直肠肛门和阴道，施行机器人直肠癌NOSES无需重新调整患者体位、布置Trocar孔和调整安装机器人系统，因此，直肠癌NOSES是目前应用最广泛的NOSES手术方式。结合既往研究结果以及笔者中心经验：达芬奇Xi系统操作的便利性明显优于达芬奇Si系统，推荐Xi系统施行机器人直肠癌NOSES［10‑12］。机器人手术与NOSES相结合可以融合各自优点实现由内到外的微创。根据标本取出途径的不同，机器人直肠癌NOSES可分为经直肠肛门和经阴道取标本手术；根据取出标本方式的不同，机器人直肠癌NOSES可分为外翻切除式、拉出切除式和切除拖出式［13］。机器人直肠癌NOSES的分类与腹腔镜相同，都是基于NOSES相关指南而定，区别在于机器人手术得益于操作的灵活性及稳定性可以更轻松地完成NOSES［13］。总体而言，经直肠肛门取标本的机器人直肠癌根治术根据肿瘤位置及肠管长度不同可分为NOSES‑Ⅰ式、NOSES‑Ⅱ式、NOSES-Ⅳ式；经阴道取标本的机器人直肠癌根治术根据肿瘤位置及肠管长度不同可分为NOSES‑Ⅲ式和NOSES-Ⅴ式［13］。机器人直肠癌NOSES种类众多，每种手术的适用范围和人群各有区别，且部分机器人直肠癌NOSES中可能需要更改NOSES的种类或者改为传统辅助切口手术。笔者查阅国内外相关文献及指南，结合团队300余例实践手术经验，探讨机器人直肠癌NOSES方式的选择策略，旨在为更加科学、安全地开展机器人直肠癌NOSES提供参考。机器人直肠癌NOSES需要同时满足机器人直肠癌手术适应证和直肠癌NOSES的适应证。NOSES需要借助腹腔镜或机器人手术平台才能实现，所以机器人直肠癌NOSES的施行需要满足机器人直肠癌手术的适应证。机器人直肠癌的手术适应证与腹腔镜直肠癌手术适应证相似，主要有以下3点：（1）术前评估为非转移性局部可切除直肠癌。（2）新辅助或转化治疗后直肠癌。（3）局部可切除的转移性直肠癌肠段切除联合区域淋巴结清扫［4，7］。机器人直肠癌的手术禁忌证同样与腹腔镜手术相似，主要有：（1）直肠癌合并严重肠梗阻。（2） cT4b期直肠癌周围侵犯范围较大。（3）存在心、肺等功能严重不全不能耐受全身麻醉手术。（4）无法耐受二氧化碳气腹。（5）妊娠［4］。机器人直肠癌手术的适应证与禁忌证随着国内外各项研究的推荐处于动态变化中。直肠癌患者满足机器人手术适应证后才有可能行NOSES。NOSES作为新兴手术方式，其适应证和禁忌证也是动态变化的。结合国内外相关文献、指南及笔者团队实践经验，笔者认为机器人直肠癌NOSES的适应证主要有：（1）肿瘤浸润深度≤T3期。（2）经肛门取标本的肿瘤及系膜最大径≤5cm，有经验的医学中心在全身麻醉肌肉松弛良好且不导致肛裂的情况下肿瘤及系膜最大径<7cm。（3）经阴道取标本主要适用于已生育且无再育计划的女性，肿瘤及系膜最大径应≤7cm，有经验的医学中心在全身麻醉肌肉松驰良好且不导致会阴裂伤的情形下肿瘤及系膜最大径应<9cm［13‑14］。NOSES‑I式因肿瘤位置和大小等不同可分为a~g 7种不同方法，主要应用于低位且肿瘤较小的直肠癌患者［13‑14］。其与机器人辅助切口直肠癌手术的主要区别在于标本取出及消化道吻合。NOSES‑Ⅰ式最大的优势是通过肛门将直肠翻至体外，可在直视下切除肿瘤段肠管，这对下切缘的判断更精准，可以最大程度避免下切缘阳性，且可以显著提高保肛率［15‑16］。1.NOSES‑Ⅰa法和NOSES‑Ⅰb法。两者均为外翻法，区别在于消化道重建方式，主要适用于肿瘤下切缘距齿状线距离为2~5cm的低位直肠癌。浸润型肿瘤侵犯肠管宜<1/2圈或隆起型肿瘤最大径<3cm，最大应≤5cm［13，17］。肿瘤偏大患者应给予充分肌肉松弛且缓慢扩肛至5~6指，拖出过程宜缓慢，避免拉裂肠管或损伤肛门。如外翻困难，可改成NOSES‑Ⅰc法，如仍无法完成，则需行经腹壁切口取标本或行Miles手术。对于病理学类型为黏液腺癌、印戒细胞癌和未分化癌等恶性程度高的肿瘤，术中宜行下切缘术中快速冷冻切片病理学检查，如果结果为阳性，则需改行NOSES‑Ⅰc法或行Miles手术。2.NOSES‑Ⅰc法。即结肠肛管吻合（Park）法，吻合方式为乙状结肠与肛管经肛手工缝合［13，17］。主要适用于肿瘤下缘距齿状线距离为2~3cm的低位直肠癌，NOSES‑Ⅰa法和NOSES‑Ⅰb法外翻困难，肿瘤最大径≤5cm。笔者建议：采用抗菌可吸收缝线间断缝合，在保证组织相容性好的基础上可以减轻吻合口炎症，降低吻合口狭窄的发生率［18］。如术中标本经肛门拖出困难，则应改为经腹壁取出标本后再行乙状结肠与肛管吻合。笔者建议：应常规对下切缘行术中快速冷冻切片病理学检查，如果结果为阳性，需改行NOSES‑Ⅰd法或Miles手术。3.NOSES-Ⅰd法。即经括约肌间切除术（intershi-pincteric resection，ISR），适用于肿瘤最大径<2cm的超低位直肠癌，浸润深度≤T2期，病理学类型为中分化腺癌及以上［13，17］。机器人手术的灵活性好，可在腹腔内打开括约肌间隙，亦可在会阴部打开括约肌间隙。笔者建议：进入括约肌间隙后应先打开后壁与腹腔贯通，再打开侧壁，最后处理前壁［19‑20］。NOSES‑Ⅰd法由于切除了内括约肌，在标本取出时应特别谨慎，禁忌暴力牵拉，存在困难时需要及时改为经腹壁取出标本再吻合。如下切缘术中行快速冷冻切片病理学检查结果为阳性，则需改行Miles手术。4.NOSES‑Ⅰe法。即Bacon法，适用于半圈至整圈的扁平状肿瘤的低位直肠癌，肿瘤不能侵犯肛门内外括约肌［14，21］。此法由于需要二期手术且控便能力不佳，临床上应用不多，应谨慎开展。机器人手术在盆腔狭小空间可以完成更精准的操作，此类患者可以采用NOSES‑Ⅰc法。应用此法时拖出肠管不宜过多，盆腔内需要预留5cm再拉出肠管；应妥善固定拉出肛门外肠管以免回缩。笔者建议：二期吻合手术时机应根据拉出段肠管血运及水肿情况而定［21］。5.NOSES‑Ⅰf法。适用于中位和低位直肠癌，肿瘤最大径应<4cm，系膜肥厚者宜<3cm［13，16］。此法是直视下离断肿瘤上段结肠，可以精准判断近端肠管血运，同时也是在直视下离断肿瘤下段，对下切缘的判断精准［16］。由于均为体外操作，还可降低腹腔感染风险。笔者经验：腔内判断上切缘并游离乙状结肠系膜至上切缘处，经肛门置入保护套跨过肿瘤后再置入卵圆钳至上切缘处缝合固定，将上切缘处拖至体外后消毒，如肠管或系膜较短，拖至肛门口就可切开此处肠管并置入吻合器底钉座，将带底钉座的近端肠管还纳入腹腔，再将肿瘤拖出体外，消毒后用手套套住肿瘤，直视下采用直线切割闭合器离断肿瘤段肠管，再行肠管端端吻合，此为改良NOSES‑Ⅰf法［16］。如NOSES‑Ⅰf法拖拉时将上段肠管损伤，可以改为离断肿瘤下方肠管后行经腹壁取标本手术或NOSES‑Ⅱ式，均需注意无菌、无瘤原则。6.NOSES‑Ⅰg法。适用于中高分化的腺癌且无外括约肌及盆底肌侵犯，肿瘤下切缘距齿状线距离≤2cm的直肠癌。此法为适形切除，肿瘤侧切除更低，肿瘤对侧可以预留更多肠壁。笔者建议：应行下切缘术中快速冷冻切片病理学检查以保证切缘阴性，如切缘阳性，则需改行Miles手术。此法吻合时吻合器宜推向预留最多处肠管以减少括约肌切除。NOSES‑Ⅱ式主要适用于中位直肠癌，肿瘤最大径应<5cm，系膜肥厚者宜<3cm。由于此法需要在腹腔内切开远端肠管，需注意无菌操作，笔者通常在远端肠管下方垫碘伏纱布，切开前多次用碘伏冲洗远端直肠［13］。NOSES‑Ⅱ式分为a法和b法。NOSES‑ Ⅱa法是直视下切除肿瘤上切缘，对于肠管血运及切缘的判断较准确。笔者建议：腔内裸化乙状结肠系膜直至上切缘，拖出确认无误后可予以直接离断并置入吻合器底钉座［22‑23］。NOSES‑Ⅱb法需要在腔内离断上切缘，先将肿瘤段肠管拖出，再拖出近端肠管置入吻合器底钉座，操作步骤较NOSES‑Ⅱa法多。NOSES‑Ⅱb法最大的优势在于完全离断标本，可以阻断肿瘤细胞血行播散。笔者认为：NOSES-Ⅱa法在腹腔内裸化乙状结肠系膜直至上切缘肠壁同样可以阻断肿瘤细胞血行播散，所以更推荐NOSES‑Ⅱa法。NOSES‑Ⅱ式完成标本取出后直肠残端闭合可分为荷包缝合和内镜切割闭合器缝合。在直肠残端长度尚可（直肠残端距肛门括约肌距离≥3cm）的情况下笔者更推荐内镜切割闭合器闭合直肠残端。如NOSES‑Ⅱ式存在标本取出困难，需要及时更改为NOSES‑Ⅲ式或经腹壁取出标本手术。如NOSES‑Ⅱ式存在肠管或系膜较短，预计不能完全拖出，则需改行NOSES-Ⅳ式。NOSES‑Ⅲ式主要适用于女性中位直肠癌，肿瘤最大径应<5cm，最大不宜>7cm，系膜肥厚者宜<5cm［13‑14］。NOSES‑Ⅲ式由于需要切开阴道后穹隆，存在伦理问题且易导致阴道菌群紊乱，仅适用于已生育且无再生育计划的女性患者，术前应常规清洗阴道，阴道后穹隆切开前宜用碘伏冲洗阴道［24‑25］。NOSES-Ⅲ式也分为a法和b法。NOSES‑Ⅲa法可以在直视下切除肿瘤上切缘，对于肠管血运及切缘的判断较准确。笔者建议：腔内裸化乙状结肠系膜直至上切缘，这样可以避免肿瘤取出时挤压导致血行播散。NOSES‑Ⅲb法完全离断了肿瘤段肠管及血管，可以完全避免肿瘤挤压导致的血行播散。笔者认为：NOSES-Ⅲa法在腔内将乙状结肠系膜裁剪裸化至肠壁同样可以避免肿瘤细胞血行播散，且肠系膜下静脉通常已离断，也可避免肿瘤细胞血行播散，所以笔者更推荐NOSES‑Ⅲa法。如NOSES‑Ⅲ式存在标本取出困难，需要及时更改为经腹壁取标本手术。如NOSES‑Ⅲ式存在肠管或系膜较短，预计不能完全拖出，则需更改为NOSES‑Ⅳ式。NOSES‑Ⅳ式主要适用于肿瘤最大径≤5cm的高位直肠癌、直肠乙状结肠交界及乙状结肠中下段癌，以及由于系膜或肠管过短导致不能行NOSES‑Ⅱ式的中位直肠癌［13‑14，26］。NOSES‑Ⅳ式离断肿瘤下切缘后，需在直肠残端下方垫碘伏纱布，切开远端后置入保护套并送入底钉座，将底钉座置入近端结肠的方法有数种。笔者建议：将底钉座装上反向穿刺锥，同时在反穿刺锥上穿入缝线，在裸化好的上切缘处下方垫纱布，切开肠管后将底钉座推入近端结肠，预留穿刺锥缝线在外侧后，紧贴缝线用内镜切割闭合器离断上切缘，利用反穿刺技术将底钉座拉出近端肠管与远端直肠行端端吻合术。由于NOSES‑Ⅳ式下段直肠剩余较多，肿瘤不宜过大，如拖出困难，需更改为NOSES‑Ⅴ式或经腹壁取标本手术。NOSES‑Ⅴ式主要适用于肿瘤最大径>5cm且≤7cm的高位直肠癌、直肠乙状结肠交界及乙状结肠中下段癌不宜行NOSES‑Ⅳ式以及由于系膜或肠管过短导致不能行NOSES‑Ⅱ式的中位直肠癌［13‑14，27］。NOSES-Ⅴ式同样存在伦理等问题，术前、术中需行阴道准备。如果NOSES‑Ⅴ式仍存在标本取出困难则需更改为经腹壁取标本手术。经阴道取标本完成后需仔细缝合阴道，肠肠吻合时应注意检查阴道是否夹入吻合器内。笔者建议：肠肠吻合口与阴道切开处宜错位，以减少直肠阴道瘘的可能性。NOSES可以避免腹壁切口，保护了腹壁功能和美观度的完整，同时也可减轻患者术后疼痛，减少止痛药物使用，避免切口感染、切口疝等潜在并发症，降低腹腔粘连概率［28‑29］。目前，NOSES在直肠癌领域应用最广泛，尤其在机器人手术时代取得长足发展［30］。机器人直肠癌NOSES根据肿瘤位置、肿瘤特性和性别等因素细分为NOSES‑Ⅰ~Ⅴ式。肿瘤距齿状线的距离和肿瘤最大径是决定直肠癌NOSES能否顺利实施及手术方式选择的关键因素，需要术者术前和术中综合判断［31‑32］。直肠指诊起着极为重要的作用，如术中存在标本无法拖出的情况，需要及时更改NOSES方式或者改为经腹壁切口取标本手术。NOSES亦存在不足，如经直肠肛门取标本存在损伤直肠肛管、造成肿瘤播散转移、增加腹腔污染等风险，经阴道取标本对伦理、心理、生育功能及性生活等存在影响［33‑35］。综上，机器人直肠癌NOSES每种手术方式均有不同的操作特点和技巧，机器人直肠癌NOSES正在蓬勃发展，其手术适应证也在不断演进，需要术者灵活把握，适时调整以保证无菌无瘤原则和确保患者的安全。详见本刊官方网站 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