网络咨询反馈病例：
前言：网络咨询其实也有成就感，特别是当结友举棋不定时，我们帮他下定决心手术，而术后确实证实该手术了的；或者结节还小，风险还低，其他医生建议其手术，而听从我们的建议暂缓手术，从而推迟了创伤。当然也有有些无奈的情况，今天就碰到一位结友，左上叶多发结节，主病灶紧贴叶间裂，是混合密度，灶内少许偏实性成分且比较稀疏，其余结节都是又小又淡。我是认为解决风险高的这处主病灶就行，但当地医生告诉他如果恶性要切肺叶，顺便将上叶其结节也解决了。我发了语音极力想说明：多发结节的原因未知，左上多处结节，余肺也会有更小更淡的，随访后可能也会进展，左上次要病灶均近期没风险，若先只切主病灶，次病灶暂随访，以后真的有进展仍可再手术，这样生活质量更好，预后也不影响。但最后结友仍来一句“我们已经决定了，恶性就切肺叶”！这时候多少有些惋惜，也有些失败感。当然没有对错，因为理念不一样而已。今天分享的这个病例则是早在2024年9月问诊的，我建议其尽早手术，想着等有了病理结果再来分析，期间赠送了数次回复机会，也问了结友有没有手术过，后来是10月中旬手术的，但没有反馈结果给我，近日利用赠送回复机会想让我看看复查情况，终于让我得以知道手术时的病理结果。
病史信息：
基本信息：
女性， 66岁 。
疾病描述：
肾肿瘤术前发现肺部阴影，一个月后胸部ct复查。
希望获得的帮助：
叶主任帮我看看肺部影像，给点建议如何治疗。
影像展示与分析：
病灶混合密度，磨玻璃部分瘤肺边界清，实性部分略显杂乱，邻近胸膜，有牵拉的感觉。
有明显毛刺征以及血管灶内穿行，磨玻璃成分轮廓与边界清楚。
表面分叶、边缘毛刺、胸膜间隙征存在，实性部分密度较高，整体轮廓与边界清楚。
混合密度，轮廓与边界清、实性部分密度也显不均，边缘不光滑，分叶明显，灶内血管走行且显得有异常增粗。
血管进入并异常增粗，表面不平、灶内密度紊乱，边缘毛刺，磨玻璃成分与周围轮廓与界限清楚。整体轮廓与瘤肺边界清。
多支血管进入，灶内囊腔征，边缘毛刺，表面不平分叶，密度紊乱。
上图像囊腔灶，囊壁不均，囊壁内有血管走行。磨玻璃成分与周围肺组织界限较清，整体轮廓也清楚。
囊腔型病灶，囊壁厚薄不均，囊壁内血管穿行，表面不平有分叶，轮廓与边界清，胸膜间隙征存在。
血管穿行与分叶，紧邻胸膜牵拉不著，轮廓与边界清。
较多小空泡征，瘤肺边界清。
表面不平分叶，轮廓与边界清。
边缘区实性成分不明显，轮廓与瘤肺边界清。
边缘区域较淡，轮廓较清，密度纯而稍不均。
我的意见：
右中叶病灶是混合磨玻璃密度，伴有空腔征，整体轮廓清楚，瘤肺边界清，表面不平，有分叶征，灶内密度杂乱不均，磨玻璃囊腔的壁内有血管穿行，实性成分有收缩力，是非常典型的浸润性腺癌的影像表现。建议尽快手术治疗为宜。
病理结果反馈：
结友在某大医院切了三处，右中叶这处就是浸润性腺癌，好在腺泡型70%，贴壁30%，没说有高危亚型，也无高危因素，预后应该仍不错。另两处结节是良性的，也切了。当时没有留其他结节的影像，现在已经过期，无法回头再看。但一处是纤维组织增生伴淋巴结细胞浸润及粉尘样颗粒沉积，一处是肺内淋巴结，当然均是不必切的，也没啥意义，不看也罢。
感悟：
右中叶这处病灶太典型了，大家对此类病灶一定要有高的警惕性。我们反复强调，混合磨玻璃病灶，如果中间或偏一侧是实性成分，而外围的磨玻璃成分与正常肺组织之间轮廓与瘤肺边界都清楚的，只要随访过仍在，基本上就是浸润性腺癌。在此例中，还有囊腔征与血管进入穿行并异常增粗，更为其恶性性质提供了影像学依据。纯磨玻璃结节即使是肿瘤范畴多仍能随访，只要没有实性成分，不影响预后，但混合密度病灶则不能等，尤其此灶影像表现典型的，因为谁也不知道它何时会转移，实性成分内会不会有高危亚型。即便概率小，也不能轻心！
