百姓科普：
在网络咨询或门诊中，不断有肺结节患者问：他不想开刀、怕开刀，但结节又说是早期肺癌，能不能选择消融？
（一）能与不能首选消融，我们先看指南怎么说：
2022年版卫健委肺癌诊疗指南中是这么描述的（针对1期非小细胞肺癌，我们讨论的肺小结节基本就是1期的早期肺癌）：（1）首选外科手术治疗，包括肺叶切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清扫术，以及部分肺叶切除术加选择性淋巴结清扫术，可采用 电视胸腔镜手术、机器人手术等微创或开胸术式。（2）对于高龄或低肺功能的部分ⅠA 期 NSCLC 患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门、纵隔淋巴结清除或采样术。（3）完全切除的ⅠA、ⅠB 期 NSCLC 患者不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。（4）切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后联合放疗。（5）对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术的患者可采用立体定向放射治疗。
（二）能不能首选消融，再看专家共识怎么说：
冷冻消融：综合一下，也就是“患者自愿接受的小于3厘米且病灶数在5个以下，无法耐受手术或其他消融措施的肺结节患者”。可见能手术并能耐受手术的，应该排除在消融适应证之外。《影像学引导下肺结节冷冻消融专家共识（2022版）》：
热消融：基本可归纳为“心肺功能不能耐受手术或不愿手术、无法再次手术或手术反正切不光、证实恶性范畴或恶性可能性大”。《热消融治疗肺部亚实性结节专家共识（2021年版）》：1、周围型GGN患者 ①因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；②拒绝行手术切除；③外科切除后又新出现的病灶或遗留病灶，患者无法耐受再次手术或拒绝再次手术；④多发GGN（先消融主病灶，其他病灶根据发展情况考虑再次消融）；⑤各种原因导致的重度胸膜粘连或胸膜腔闭锁；⑥单肺（各种原因导致一侧肺缺如）；⑦重度焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。上述患者需经活检病理证实为 AAH、AIS和MIA，对于周围型GGN样IAC患者要排除远处转移。 （这里有点困惑，因为病理诊断为原位癌或微浸润性腺癌或不典型增生是需要标本全取材才能诊断的，不手术切下来，怎么能病理证实呢？）；2、临床上常遇到几种既拒绝活检又拒绝手术的特殊患者 ①有高危因素，影像学上有恶性征象（如病灶≥15 mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；②虽然没有高危因素，但是影像学上有恶性征象（如病灶>15 mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；③发现GGN后极度紧张和焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。对于上述3种患者建议：首先多学科会诊 （multidisciplinary team, MDT）共同讨论做出初步诊疗意见，在MDT的基础上与患者共同决策（shared decision making, SDM）制定最终诊疗意见。如果SDM意见是：“可不取病理直接消融或消融与活检同步进行”，那么医疗人员和患者及其家属（或监护人等）最终可按照SDM意见执行。SDM是指在进行医疗和护理决策时，医务人员首先充分告知患者及其家属（或监护人等）各种诊疗措施 的利弊、潜在的益处和风险，患者及其家属（或监护人等） 通过权衡这些利弊，与医务人员充分沟通，最后共同做出决策。
（三）通俗的说，消融的作用就是“把肿瘤烫死（热消融）或把肿瘤冻死（冷冻消融）”。其优缺点分别是什么？
优点：（1）局麻就行，不需要全身麻醉；（2）没有切口，只要一根针，体表不留疤痕；（3）肺组织没有切除少去，肺功能几乎无影响；（4）并发症发生率不高，大部分情况下可当天或次日就出院休养；（5）可反复多次进行，可重复。
缺点：除了费用其实也不低，有的说消融针要上万块，总费用消融一次也要2、3万。这还不是最关键的，最关键的是，有两个消融无法解决的问题：（1）病灶仍在体内，就算同期活检，如何来判断肿瘤已经完全灭活；（2）消融后的区域形成疤痕，以后随访中如何来判断肿瘤有没有复活。因为对于早期肺癌，尤其是磨玻璃密度的肺癌，PET-CT也没有价值，增强CT也没有意义，因为其本身代谢低，无法表现为高代谢或强化，所以如果消融后疤痕区有复发，会要到病灶长得比较大，明显突出出疤痕区域以外才可能被发现，或许会错失干预的最佳时机。
还有理论认为：磨玻璃肺癌约等于贴壁生长型，本来它都没有能力穿透肺泡壁，只能沿着肺泡壁生长，所以侵袭性低，能长期随访进展缓慢。但给予消融后破坏了肺泡壁，如果不能100%消灭肿瘤，反而促进肿瘤向外扩散，导致不良后果。我觉得听着挺有道理。
（四）消融不建议用于已经是考虑浸润性腺癌，所以许多医生建议用于亚厘米，或5毫米以下微小结节，认为肿瘤越小，效果越确切。这靠谱吗？
我觉得正由于小的磨玻璃结节进展很慢，风险很低，观察窗口期长，这类结节许多3年、5年，甚至10来年也不会发展的大有人在，用消融后随访3年、5年没有复发转移的数据来说明消融的效果是否可信？能否认定就是消融的功劳？我是持怀疑态度！
（五）消融的真正适应证之《叶建明说结节》个人建议：
个人以为真正最该选择手术之外的局部治疗措施的应该：
（1）确实肺功能很差，吃不消单孔胸腔镜楔形切除的；
（2）多发病灶，主病灶手术切除，次病灶也有较大风险（比如也考虑浸润性了或都微浸润性腺癌且随访有进展），但无法全部切除干净时针对次病灶的权宜之计。
总体来说：消融是肺癌局部干预手段在外科手术之外的有益补充，在不适合外科手术又需要干预处理的情况下，可作为可选用的局部治疗手段之一（也可以考虑立体定向放疗）。而在普通肺功能正常，未曾手术过，能耐受手术切除的患者中，不管指南共识或从逻辑上来推断，手术都仍是首选的，尤其是能楔形切除或肺段切除的，坚决不建议先选消融。因为单孔胸腔镜微创楔形切除，只在胸壁切开2-3厘米一小切口，手术时间仅几分钟，术后肺功能几乎没什么影响，切口疼痛与刺激性咳嗽过段时间多会影响甚微，外科手术并不可怕。正如有位网友留言：切掉干净，还是融在里面干净？
在能耐受手术的情况下，只为避免本就并不大的创伤（单孔楔切），以自己的健康为代价，赌消融能达到切除同手术切除一样的效果。当数年后就如这位朋友留言上说的，他的好几个认识的人，不选择手术选择消融，三年后复发转移了，到时候悔之晚矣！我一直强调并不反对消融，但反对过度宣传消融的好处，无限扩大消融的适应证。
