【千查万别】肘关节轻触诊检查

患者在仰卧或坐位时进行触诊检查。首先医师应该查找局部是否有渗出、皮肤颜色变化、胎记、开放的窦道或引流口、切口区域、骨性轮廓、肌肉的周径和健肢对称性以及皮肤褶皱。

医师不应该使用重压的手法去测定存在触痛或排列不齐的区域。稳定而柔和地按压有助于提高医师的触诊技术。在有良好的断层解剖知识的基础上，无须用力按透多层组织即能清晰了解深层结构的状况。

谨记，若在体检的这个阶段增加了患者的痛苦，患者可能不太愿意让医师继续检查或者会更大程度地限制他/她的活动能力。 

触诊最适宜在患者放松体位的时候进行。尽管触诊也可以在患者站立的时候进行，但从肘关节检查的舒适度而言，患者坐位更受欢迎。

局部骨性标志被确认后，有助于注意其相邻组织局部温度和湿度的增高或降低，这也有助于医师识别急性炎症和慢性炎症的区域。

软组织结构

肘（肘前）窝

肘关节弯曲的前表面被称作肘窝。它是一个三角形结构。三角形的底边是肱骨内外上髁连线。内侧边由旋前圆肌构成而外侧边由肱桡肌构成。底部由肱肌和旋后肌构成。

肘窝内有以下结构：肱二头肌肌腱、肱动脉和静脉的远侧部分、桡动脉和尺动脉的起始部以及部分正中神经和桡神经。

肘窝的创伤可以使肱动脉受到压迫，从而导致前臂 Volkmann 缺血性挛缩。

肱二头肌和肌腱

肱骨内侧2/3的前表面是由肱二头肌肌腹组成。顺着肌纤维向远侧，医师会感觉到逐渐变细的绳条状结构，这就是肱二头肌肌腱，刚好位于其远处桡骨结节附着部的近侧。如果医师在前臂旋后位阻挡肘关节屈曲，肌腱会变得更加隆起。

强烈的肘关节屈曲会导致远处肌腱或肌腹的断裂。患者呈现为肘关节屈曲和旋后的无力，被动旋前时的疼痛以及肘窝处的压痛。

肱二头肌肌腱长头的断裂常常可以没有症状，在临床表现也许并不明显，仅仅出现上臂的凹陷或是上臂下半部分前方的球形隆起，后者为该肌肌腹退缩所致。

肱动脉

肱动脉位于肘窝内肱二头肌肌腱的内侧。在此点上能轻易地扪及肱动脉的搏动。

正中神经

正中神经在肘窝内跨过肱动脉的前方并行走在其内侧。医师的手指扪及肱动脉并向内侧稍稍移动，可以感觉到1个绳条状结构，那就是正中神经（如上图）。在其经旋前圆肌两头间穿入前臂之前，它行走在肱二头肌腱膜和肱肌之间。

骨性触诊

内上髁和髁上嵴

站在患者身旁并确认上肢处在解剖位置。医师的手指置于肱骨的内侧面并沿着肱骨髁上嵴向远端移动直至医师触及一个非常尖锐隆起的结构，这就是肱骨的内上髁（图9-5)。

这个部位的压痛可能是因为前臂及腕的屈肌和旋前肌肌腱共同腱膜的炎症所致，常常被称之为高尔夫肘（内上髁炎）。

软组织结构

内侧（尺侧）副韧带

内侧副韧带由前束和后束组成，两束之间通过横纤维束连接。前束起自肱骨内上髁止于冠突。后束起自内上髁止于鹰嘴。它是一个扇形结构。

韧带维持肘关节的内侧稳定性，其完整性可以通过肘关节外翻应力试验来检测。韧带不能被明显地触摸到，但应检查关节内侧间隙是否存在继发于扭伤的压痛区域。

尺神经

患者屈肘至90°。触及内上髁并继续向后移动直至医师感觉到在内上髁与鹰嘴间的沟槽。轻柔地在沟槽内触摸，医师会感觉到手指下有一圆形的条索状结构。这就是尺神经。

由于神经位于皮下非常表浅，因而小心按压（不要太用力）。医师也许会使患者出现沿前臂向下放射至手部的异常感觉。由于无意中碰撞尺神经沟部，患者会感受到瞬间向手尺侧放射的麻刺感，因此它常常被称之为有趣的骨头。

由于尺神经紧贴骨性隆突，在内上髁和髁间部骨折后神经容易受损。尺神经可以被卡压在内侧副韧带和尺侧腕屈肌所构成的肘管内。这可能会导致迟发性的尺神经麻痹。

腕屈肌-旋前肌

屈曲-旋前肌群的共同起点位于肱骨的内上髁。从外侧到内侧，肌群中包括旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌和尺侧腕屈肌。

单独的肌肉难以通过触诊来区别。医师可以通过对抗肌肉各自功能活动来感知它们的位置。对抗前臂旋前的动作时医师会感觉到旋前圆肌在医师手指下收缩。

当患者屈腕桡偏时给予对抗，医师会感知到桡侧腕屈肌的位置。当患者屈腕尺偏时给予对抗，医师会感知到尺侧腕屈肌的位置。这些肌腱在腕部很容易被区分。

检査肌肉组织应该注意局部有无压痛和肿胀，后者往往发生于过度使用或扭伤之后，这个区域的炎症常常导致高尔夫肘。

骨性结构

外上髁和髁上嵴

医师站在患者身旁并确认患肢处在解剖位置。医师的手指沿着肱骨髁上嵴向远端移动直至医师触及一个小而圆的结构，这就是肱骨外上髁。

这个部位的压痛可能是因为伸腕肌腱共同腱膜的炎症所致，常常被称之为网球肘（外上髁炎）。

桡骨头

要求患者90°屈时位。医师的手指放在外上髁上并向远端移动。医师会在伸肌隆起后缘扪及一个凹陷区，随即可摸到桡骨头的圆形侧面。

如果医师将手指稍移向内侧，桡骨头却会难以定位，这是因为此处被厚厚的大块伸肌肌肉所覆盖。为了确认医师的手所放位置，让患者前臂旋后和旋前，医师会感觉到桡骨头在手指下滚动。

软组织结构

外侧（桡侧副韧带）

外侧副韧带起自外上髁止于环状韧带。它是一个条索状的结构。

韧带维持肘关节外侧的稳定性，它的完整性可以通过肘关节内翻试验来检测。韧带不能明显地触及到，但应该检查外侧关节间隙有无继发于扭伤的压痛区域。

环状韧带

环状韧带环绕着桡骨头颈部并保持桡骨头与尺骨的联系，其浅表的纤维与外侧副韧带相混合。该韧带不能被扪及。

肱桡滑囊

肱桡滑囊位于桡骨头表面及伸肌共同腱膜下方。它在正常情况下也是不能被扪及到的，但在继发于直接外伤或者过度使用后会发炎，注意它不应与外上髁炎相混淆。偶尔在影像学上可以观察到滑囊钙化。

腕伸肌-旋后肌

腕伸肌和旋后肌肌群的共同起点位于外上髁及肱骨的髁上嵴。肌群由肱桡肌、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌以及指伸肌组成。单独的肌肉很难通过肌腹的触诊来区分。医师可以通过对抗肌肉的功能活动来感觉它们的位置。

当患者屈肘且前臂位于中立位时给予对抗，医师会看到在前臂前外表面肱二头肌肌腱外侧的肱桡肌轮廓。它构成了肘窝的外侧边界。

当患者伸腕桡偏时给予对抗，医师会感觉到桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌的位置。对抗手指伸直，医师会感觉到手指下指伸肌的收缩。但是在腕部能够很容易地区分这些肌腱。

应该检查肌群有无压痛和肿胀，这往往可以在肌群过度使用和扭伤时发生。这个部位的炎症常常导致网球肘。对此可进行特定的检查。

骨性部分

鹰嘴

移动医师的手指到肘关节的后面，医师会触及一个非常隆起的骨突，它逐渐变细形成一个圆锥体，这就是鹰嘴。

当患者屈肘时，鹰嘴在鹰嘴窝中位移，骨突部变得更加明显。可以同时在屈伸位置检查内上髁、外上髁和鹰嘴的关系。

在屈曲时，鹰嘴移出鹰嘴窝，内上髁、外上髁、鹰嘴后角组成一个等边三角形的3个点。

当肘关节处于伸直位时，鹰嘴回移至鹰嘴窝内，这三点形成一条直线。

任何一个结构的骨折或鹰嘴的脱位可以导致这两个几何图形的破坏。

鹰嘴窝

一旦医师找到鹰嘴，医师的手指向近端移动可使其进入一个小窝，这就是鹰嘴窝（图9-14)。

当患者的肘关节伸直时，由于其被鹰嘴所填充，鹰嘴窝因而不能被触及。当肘关节完全屈曲时，鹰嘴窝被紧张的肱三头肌肌腱所阻挡。因此，最佳的触诊位置是屈肘45°。

尺骨边缘

回到鹰嘴突，使医师的手指沿着尺骨浅表的嵴向远端移动。可以很容易地沿尺骨后缘而行，而且可以沿着尺骨的全长追踪直至医师的手指到达尺骨茎突。压痛点和不规则表面可能预示着骨折。

软组织结构

鹰嘴滑囊

鹰嘴滑囊位于尺骨鹰嘴的后方表面。正常情况下它不能被扪及。如果滑囊发炎，医师会感觉到在手指下的区域变厚。发炎的滑囊甚至可以呈现为鹰嘴后方高尔夫球大小般的肿胀，有时被称为学生肘。

肱三头肌

肱三头肌由3部分组成。长头起自于肩胛骨的盂下结节，外侧头起自于肱骨的后侧面，内侧头起自于肱骨桡神经沟以下的后方。3个头借助共同肌腱向远端附着于鹰嘴顶部。

长头的上半部分在三角肌下缘露出，于肱骨后方近端可以被扪及。外侧头可以在肱骨中段后方被扪及。内侧头可以在鹰嘴上方肱三头肌肌腱两侧找到。通过对抗肘关节伸直可以使肌肉的轮廓变得更加明显。

压痛点

肘关节部位的肌筋膜疼痛相对不常见。起自肱二头肌和肱三头肌处扳机点的牵涉痛类型描述如下图。