石家庄平安医院麻醉科 白利甲
在临床工作中，有时我们会遇到部分患者的心脏彩超显示射血分数（EF）下降，但患者的日常生活并未受到影响，甚至仍能从事一定量的体力劳动。对于这样的患者，究竟是否适合实施麻醉？麻醉过程中又需要采取哪些措施？
近日，笔者就遇到了这样一例麻醉。患者，女，71岁，因复发性腹壁切口疝于本院就诊，需行疝修补术。询问病史得知，患者3个月前因慢性心衰而服用马来酸依那普利、酒石酸美托洛尔、螺内酯、呋塞米等药物，平日活动正常，无其他不适。
实验室检查显示患者EF：36%，Pco2：44mmHg，Po2：72mmHg，其它基本正常，患者6min步行实验＞450m。经多学科会诊讨论及家属理解同意，择期为患者行手术治疗。
患者入室后常规吸氧监护，使用舒芬太尼、咪达唑仑、依托咪酯、罗库溴铵进行诱导，并增加了有创动脉压、BIS、脑氧等措施观察患者生命体征，术中使用依托咪酯、瑞芬太尼进行维持，并提前准备好呋塞米、洋地黄等抢救性药物，以备不时之需。
手术过程中，患者生命体征平稳，术毕拔管后转入ICU。
射血分数是指每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。
临床上一些射血分数下降的患者，日常活动可能并未受限，但当进行手术、麻醉时，因药物作用、手术刺激，导致患者产生交感神经过度兴奋或过度抑制等影响，最终可能在围手术期导致射血分数进一步下降，诱发急性心衰，
甚至产生其它更为严重的后果。对于麻醉医师而言，此类患者围手术期的麻醉管理难度将极大地增加。
在手术前，麻醉医生一定要认真仔细的对患者进行评估，不能因患者只存在单纯的射血分数减少就放松警惕，也不要一概的将其判定为心力衰竭而推迟手术及麻醉。应仔细询问患者病史，通过体格检查、心衰分级、运动负荷试验，BNP、肌钙蛋白、心电图等其它检查对患者的心脏功能进行全面的评估，并寻求心内科的会诊意见。同时要告知患者及家属围手术期存在的风险，并争得其理解、同意。对于部分术前药物的使用，如利尿剂、硝酸酯药物，不要过早的停用，可应用至术晨。必要时，可于术前一天给予患者适量的镇静药物，以避免患者因恐惧手术而产生紧张焦虑，从而影响其心脏功能。
对于手术期间的麻醉选择，应首先选择对患者心肺、循环等影响相对较小的麻醉方式，如神经阻滞、椎管内麻醉。但当不可避免地需要选用全身麻醉时，就需要麻醉医师更为小心。从诱导到维持，再到苏醒，均应采取对患者循环波动更小的操作。如使用依托咪酯代替丙泊酚；在插管及拔管时采取充分的镇痛、镇静，避免因其刺激而导致血压、心率的变化；控制手术期间的液体输入量。同时，可增加一些诸如中心静脉压、BIS、直接动脉血压等监测，并提前准备好如利尿剂、洋地黄、升压药、降压药等抢救性药物，以便更好地对患者进行手术期间的麻醉管理。切记要保证患者的循环稳定，不可出现过大的波动，无论是血压、心率的过高或者过低，都有可能进一步降低患者的射血分数，进而产生其它不良的后果。
当然，手术结束后也不应放松警惕，术后的疼痛刺激，不仅会增加交感神经的兴奋性，增加心肌氧耗，同时产生的一部分炎症介质也会对循环造成影响。适当的术后镇静、镇痛并不会增加患者的心肺负担，反而可以减低其循环的波动，避免影响心脏的射血功能。当然，也要密切观察患者的生命体征及一些反应心衰的指标。
对于射血分数下降的患者，虽然增加了围术期麻醉的困难度，但采取一些相应的措施，还是可以很好的避免患者心脏功能的恶化，使患者相对平稳的度过围手术期。
