河北省沧州中西医结合医院麻醉科 王晓东
目前大多数胸科手术都是在应用阿片药物全麻下完成的。
然而，全麻术中应用阿片药致术后呼吸安全风险大的高危患者（如肥胖、阻塞型睡眠呼吸暂停综合征、日间手术等），PONV高危人群，术后疼痛高敏者，带来的不良反应等问题成为大家关心的问题。
近些年，胸科手术，术中无阿片麻醉研究让大家眼前一亮：超声可视化神经阻滞技术，适用于胸科麻醉围术期应用。术前，超声可视化喉上神经阻滞对气管插管反应的有效阻断，诱导用药明显减少；术中，超声可视化胸椎旁阻滞长效局麻药的镇痛作用，让术中术后镇痛效果明显得到改善。
另外，由于术中用药的减少，对术后肠麻痹的影响降低了很多。术后头脑更清醒了，可以更早的下地，术后切口不痛，让患者实现畅快呼吸，让患者对舒适化医疗非常满意。
可以说，超声可视化外周神经阻滞技术在胸科手术中，使胸科手术全麻做到无阿片麻醉，真正进入了ERAS。
无阿片类药物麻醉（OFA）
OFA是一种结合多种非阿片类药物和（或）技术的多模式麻醉策略，在不使用阿片类药物的情况下获得高质量麻醉。目前OFA尚无统一定义，最确切的定义应是在围术期最大程度地增加非阿片类药物和措施用于麻醉和镇痛，但同时保留使用阿片类药物的机会，通过相关药物和方法提供一个无阿片药的优质全身麻醉。
ERAS是指快速康复外科治疗，它采用基于循证医学的围手术期处理方法，旨在通过优化措施减少外科手术对患者的生理和心理创伤应激。
下面，我们举例介绍一下麻醉方法：
入手术室后监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度。前臂开通静脉放置16G留置针。瑞玛唑仑5mg，艾司氯胺酮10mg常规进行镇静镇痛，待患者入睡后，超声引导下双侧喉上神经阻滞1%利多卡因各3ml，再以丙泊酚1.5 mg/kg缓慢静脉注射，随后静脉注射艾司氯胺酮0.3mg/kg及维库溴铵0.6 mg/kg，待肌松完全起效后顺利插入双腔气管导管进行机械通气。
全麻诱导完毕后，立即摆放体位行患侧超声引导下胸椎旁神经阻滞。
阻滞方法：超声扫查确定T4、T6两个椎体，分别进行0.375%的罗哌卡因15ml，进行椎旁神经阻滞。术中麻醉维持为吸入浓度2%七氟醚（新鲜气体流量2L/min）和0.2～1 μg/（kg-h）右美托咪定，术中维持BIS40-60，SPI值20-50的麻醉深度。待椎旁神经阻滞完成，实现单肺通气。
最近，有老师提出前路（平卧位腋前线椎旁神经阻滞）。其理由是，操作方便不用摆放体位，阻滞范围可控。
但是，有一个问题是需要注意的：胸科手术大部分需要侧卧位进行手术，我们建议在摆放体位后，即可进行操作，椎旁神经阻滞麻醉需要一定的起效时间。当然，我们应用超声可视化技术不仅仅减少药物使用，更是缩短药物起效时间。
细节决定成败：无论诱导前、还是诱导后，气道安全，局麻药中毒是一个值得我们重视的问题。尤其是麻醉后，椎旁神经阻滞可能带来局麻药中毒的风险，当然有了超声引导，这一切都不是无问题，出现任何异常，这需要足够的临床经验来分析判断。
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