来源 | 医脉通
作者 | 柿子
药品和耗材是临床中不可或缺的伙伴，随着大规模带量采购迈入常态化推行阶段，医生群体的日常工作难免会受到部分影响，但关注究竟是“利好”还是“利空”的判断在业内始终备受争议。
2024年为力度远超以往的“集采大年”，最新药品、耗材的国家级采购已正式官宣，同时超大范围的全国联采也在密集推进，笔者试着从产品类别、采购规则、后续影响三个维度进行剖析，进而试着判断后集采时代的医生群体或将面临哪些变化。
从2018年的“4+7”开始，国家药品集采历经9轮，累计纳入374个品种。除了第六批的
11月1日，国家组织药品联合采购办公室发布《关于开展第十批国家组织药品集中采购相关药品信息填报工作的通知》，宣告第十批药品国采正式启动。
根据相关文件，第十批国家集采报量药品清单共涉及286个品规、113个产品名称，根据报量文件“同通用名、同给药途径的不同剂型合并采购”，最后得到62个产品组，集中在心脑血管系统药物、全身用抗感染药物、消化系统及代谢药三大治疗领域。单从规模来看，堪称历次集采之最。
历届国采品种平均降幅在48%-59%之间，随着市场格局趋于稳定，预计第十批的降价情况不会出现较大波动，落地执行后对临床的影响也在可控范围内。
相较药品，耗材国采起步稍晚，但力度却丝毫不减。
同样在11月1日，第五批耗材国采1号文公布，早有传言流出的人工耳蜗和外周血管支架正式确定成为新一批国采成员。
2020年以来我国已开展四轮耗材国采，其中冠脉支架降幅达93%；骨科关节降幅达82%；骨科脊柱降降幅达84%；人工晶体和运动医学平均降价70%。
对比可见，耗材国采比药品国采整体降幅更大，一方面源于高值耗材本就昂贵，另一方面也说明其确存在更高程度的价格水分。尤其在冠脉支架集采的阶段，关于“天价变茅草”的说法多次引发舆论热议，时至今日新的价格周期已运行多年，相关争议也客观上逐年递减。
医疗领域对集采产品的争议主要分为两个部分：
1.质量能否能满足临床使用；
2.降价是否损伤医务人员的切实利益。
针对第一个问题，有关集采中选产品“降价又降质”的说法在业内外均有部分受众。但值得注意的是，这中间存在“主观感受”和“客观事实”的区别，且目前集采覆盖品类已规模庞大，不同药耗的具体表现仍需不同分析。
对于医疗从业者而言，如果通过严谨的对照试验发现某类药品和耗材确实无法满足临床使用需求，应当通过合理渠道提出质疑。相较初期阶段，目前能供给的产品范围已大幅提高，在新的采购周期选择替换的空间也逐步提高。
针对第二个问题，如果说药耗大幅降价与医务人员收入完全无关，那显然不符合现实认知。但这中间其实包含了一系列更深层次思考，例如：所谓“以药养医”的模式是否道德，且能够长期持续？医生这个职业的核心技能是销售还是临床？目前以及未来医改向哪里转型？医生应该扮演什么角色？
上述灵魂拷问恐怕多年从业者也难以完全解答，但从“集采为了什么？”的角度出发或许能找到一些灵感。
在很有社交平台上都有类似的抱怨，最典型的一句就是“集采富了医保，却害了医生”。这句话的问题在于将医保和医生陷入二元对立的困境，平心而言在部分地区医疗费用紧张的时候，两者背后的负责单位会出现利益冲突，这也是近年来诸多矛盾的重要成因之一。
从基础逻辑出发，医保作为中国医疗消费最重要的付费方，如果出现严重问题，那医院业务将真正走入停摆，毕竟皮之不存而毛焉附？而集采作为“腾笼换鸟”的手段，自问世就肩负着节省医保资金的使命，在很大程度上起到守护中国医疗稳定的作用。
但必须承认，目前的集采规则并不尽善尽美，部分改革期间的阵痛也确实由医务人员所承担，从近几年的集采规则来看，各种积极改进正在加速推进。
第十批药品国采涵盖10个治疗大类，入围门槛较以往更加严苛，由此前的5家及以上提至7家及以上，其中38个品种符合申报资格企业数达10家及以上，更加注重保障药品质量和供应稳定性。
耗材方面，江西牵头的27省生化试剂集采中明确规定，2019年1月1日以来取得国家卫健委室间质评成绩合格的品种，在竞价和分量规则上享有优势。多家企业的产品因该“未通过室间质评”被官方标准，且将直接影响中选。
此外，基于专业性考虑，越来越多集采开始由医疗机构负责。例如郑州大学第一附属医院、河南省人民医院牵头全省公立医院开展神经介入和外周介入类耗材采购；北京首都医科大学附属北京安贞医院、北京积水潭医院等六大顶级三家围绕运动医学类、神经介入类、电生理类医用耗材开展联动采购等。
作为直接使用者，医疗机构对药耗能效、采购量、产品价格的敏感度更高。随着模式升级，集采对医疗机构的赋能性开始愈发显现。
通过对药耗进行砍价，医保基金的盘子更加稳固，同时宣告“药耗养医”的时代走向终结。这就回到上文灵魂拷问的一个问题，医生的本质是什么？
近期，国家卫生健康委召开新闻发布会，提出5年内实现三明经验全覆盖。
根据福建三明医改的设计，年薪基数不再区分医院等级，全部按医务人员职称核定基本年薪：主任30万元、副主任25万元、主治医师20万元、住院医师15万元。
国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案》中提到，绩效分配将向临床倾斜，向责任重、风险大、技术难的岗位倾斜，同时兼顾院内相对平衡。
可见，在当下医改的大趋势下，医生开始回归治病救人的最初形态。在新的薪酬制度发展方向中，药耗对收入的影响逐步走低，而技术、风险、责任则成为更重要的影响因素。换言之，仅从薪资角度出发，集采降价和医生群体将无本质关联。相反，可靠的集采成果会对医生工作的稳定度提供极大助力。
所以，那些看清医改本质的医生，将在心灵中得到解放，尤其在行业转型期中，长效保障总是比短期利益更为可贵，这在历史中已经无数次被验证。
责编｜米子 阿泰
封面图来源｜视觉中国
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