云南医保门诊待遇（职工+居民）

一、什么是职工医保门诊共济改革?

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革明确的重要任务。门诊共济保障改革是一项综合性改革主要包括三项内容：

1、将普通建立普通门诊保障机制，门诊费用纳入医保报销;

2、调整个人账户计入办法，增加医保统筹基金规模，增强参保人患病治疗的支付能力;

3、拓宽个人账户使用范围，可以在本人近亲属之间共济使用。

二、实施目的

在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，通过调整个人账户计入办法，增强统筹基金的共济保障能力，形成新的保障机制，切实帮助身患疾病有治疗需要的人群，减负效果更明显。

三、覆盖人群

这项改革涉及全国所有职工医保参保人员。

职工医保的参保人员，包括在职职工、退休人员和灵活就业人员。

四、改革前后有什么差别?

具体而言，改革前后主要有3个“不变”、2个“变化”和1个“增加”1个“拓宽”、1个“延伸”。

(一)3 个“不变”

1、个人账户的使用不变

个人账户的资金和利息，无论是改革前的历史结余，还是改革后新划入形成的结余，都仍然由个人使用，都可以结转使用和继承。

2、在职职工个人缴费的比例、流向不变

在职职工个人每个月医保缴费仍然全额划入自己的个人账户。

3、退休人员不缴纳基本医保费的政策不变

退休人员个人账户资金仍然由医保统筹基金划入。

(二)2个“变化”

在职职工、退休人员的个人账户划入结构发生变化。

1、对于在职职工，改革前，个人账户的资金来源由单位缴费的一部分和个人缴费组成;改革后，个人缴费依然全部划入个人账户，单位缴费部分划入统筹基金，建立普通门诊保障机制。

2、对于退休人员，改革前，每月划入个人账户的金额以个人养老金的一定比例来计算;改革后，按照全国统一的政策，划入个人账户的资金为定额划入，我省具体划入额度为：

图源：云南医疗保障

(三)1个“增加”

增加建立了普通门诊统筹保障机制，将普通门诊的医疗费用也纳入到了医保统筹基金的报销范围。门诊常见病、多发病可以报销。

(四)1 个“拓宽”

个人账户使用范围，可以在本人近亲属之间相互共济使用。

可用于支付参保人员本人及其近亲属(配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女，下同)在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用;

可用于支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;

可用于支付参保人员近亲属参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

(五)1个“延伸”

将统筹基金支付延伸到符合条件的定点零售药店，参保人可以持定点医疗机构外配电子处方在定点零售药店购药,符合规定的费用也纳入医保报销。

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五、此次进行修订后，普通门诊待遇有哪些变化?

通过降低起付标准、提高退休人员支付比例、统一支付限额，整体提高职工医保参保人员尤其是退休人员的普通门诊待遇水平。

(一)降低起付标准

图源：云南医疗保障(下同)

(二)提高退休人员支付比例

(三)将全省普通门诊支付限额统一为6000元

超过普通门诊支付限额的政策范围内医疗费用，按照职工医保住院待遇保障。

(四)待遇对比例子

李奶奶，退休人员，62岁。因为腰痛老毛病经常到社区卫生服务中心(一级定点医疗机构)门诊就医，产生政策范围内费用 400 元。

孙大爷，71岁，退休人员。因高脂血症、动脉粥样硬化在二级医院门诊就医3次，产生政策范围内医疗费 2500 元。

来源：

https://mp.weixin.qq.com/s/nTPJMmHL0E1DVJHWwLnlNQ

一、普通门诊待遇

政策范围内费用普通门诊费用，二级以下定点医疗机构门诊统筹支付比例不低于50%，二级及二级以上定点医疗机构不低于25%，年度最高支付限额不低于400元。

以大理州现行政策为例。大理州居民医保年度报销限额：每人每年为500元，政策范围内医疗费用二级医疗机构报销25%，一级及以下医疗机构报销50%，使用中草药及中医适宜技术报销比例相应提高10个百分点。

举例：高血压患者王某，65岁，年度内第一次到乡镇卫生院(一级医院)就诊，政策范围内医药费用共计600元，其中：中药费用200元，待遇计算如下：

二、高血压糖尿病“两病”门诊待遇

参保城乡居民被诊断为高血压糖尿病而未纳入门诊慢性病病种管理，且需服用降压药、降血糖药物的患者纳入“两病”门诊用药保障，政策范围内用药费用支付比例不低于50%。

以楚雄州现行政策为例。在公立一级、二级定点医疗机构门诊就诊，按年度享受以下门诊用药待遇保障：高血压年度最高支付限额为600元，糖尿病年度最高支付限额为660元，“两病”并发的年度最高支付限额为720元。使用集中带量采购“两病”药品的，村卫生室(社区卫生服务站)报销比例为90%，乡镇卫生院(社区卫生服务中心)报销比例为85%，县市二级公立医院报销比例为75%;使用集中带量采购以外“两病”药品的，村卫生室(社区卫生服务站)报销比例为60%，乡镇卫生院(社区卫生服务中心)报销比例为55%，县市二级公立医院报销比例为50%。

举例：参保居民张某，身患高血压、糖尿病，未纳入慢性病保障范围，需长期服用降压、降糖药物。在村卫生室开降压、降糖药500元，其中：集采药300元，待遇计算如下：

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三、门诊特殊病慢性病待遇

从2020年7月1日起，云南省将原城镇职工、城乡居民各自的门诊特殊病、慢性病病种，统一整合为云南省基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种，全省各统筹地区统一使用执行，目前已达到53种，其中，慢性病病种23种(含高血压、糖尿病)，30种特殊病病种，统一病种使待遇更加公平、管理更加规范。

城乡居民门诊慢特病经备案后，在一个自然年度内，参保患者在医保定点医疗机构(含开通基本医保门诊慢特病结算的定点药店)治疗、购买慢特病药品产生的医保政策范围内费用享受相对应的待遇。

门诊慢性病：单病种的报销限额在2000元左右，患多种疾病的，原则上每增加一个病种增加1000元左右的支付限额，总额不超过5000元，政策范围内费用不设起付线、报销比例60%左右。如已备案高血压、糖尿病的门诊慢性病患者，在一个自然年度内，每次看病购药可报销60%左右，没有起付线，全年最高可报销3000元左右。

门诊特殊病：年度内累计起付线为1200元，超过起付线后的政策范围内费用报销比例70%，封顶线与住院封顶线合并计算。

举例：我省已备案肺动脉高压病的一名患者，原来每月需购买4140元的马昔腾坦片，在超过1200元起付线后，可报销70%，个人自付部分仅需要1242元。

四、国家谈判药品“双通道”待遇

从2022年3月1日起，云南省将符合门诊使用的协议期内国家医保谈判药品(含竞价药品)纳入“双通道”药品保障范围，参加城乡居民基本医疗保险的患者凭定点医疗机构(定点“互联网”医疗机构)处方在“双通道”药店购买“双通道”药品，执行与开具处方医疗机构就医相同的医保待遇政策，按照各统筹地区现行门诊特殊病慢性病以及国家医保谈判药品门诊待遇等门诊保障政策执行。

国家医保谈判药品门诊待遇：参加城乡居民的参保患者，在先行扣除谈判药10%自付费用后，其余的政策范围内费用，每种药每年须支付一次且只支付一次起付标准(即起付线)金额1200元，统筹基金支付比例70%，谈判药的起付线与住院起付线分别计算，最高支付限额(即封顶线)与统筹地住院最高支付限额合并计算。

以居民医保为例：参加城乡居民基本医疗保险的参保人在第一次使用一种谈判药时，产生4000元药费，扣除先行自付10%费用(即400元)后剩余3600元，扣除起付线标准1200元，按照统筹基金支付70%支付，可以报销2400×70%=1680元;第二次使用时，产生4000元药费，扣除先行自付10%费用(即400元)后剩余3600元，报销70%，即报销2520元(起付线已支付完毕，个人先行自付后的金额进入统筹基金支付。)

来源：

https://mp.weixin.qq.com/s/PrnxYFR71PZjCYR213m56g

|编辑：夏耀霖
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