美国儿科学会：“儿童及青少年急性细菌性鼻窦炎（ABRS）诊断与治疗临床实践指南”建议——当急性上呼吸道感染（URI）患儿伴以下症状时，临床医生需要考虑ABRS的诊断：
① 病情持续不缓解：例如，流涕（任何性状）、白天咳嗽或两种症状共存超过10天且无明显改善；
② 病情加重：例如，新发的流涕、白天咳嗽或发热症状或初步改善后复又加重；
③ 起病严重：例如，高热（体温≥39℃）合并流脓性鼻涕至少连续3天以上。![]()
这一建议旨在指导临床医师根据严格的标准诊断ABRS。在这些症状上的关注可以帮助临床医生区分病毒性无并发症的URI及ABRS。儿童急性鼻窦炎是临床非常常见的上呼吸道感染的疾病，需要规范抗生素治疗。
儿童急性细菌性鼻窦炎如果在青霉素不过敏的情况下，指南建议推荐7:1阿莫西林克拉维酸钾口服，但是7:1阿莫西林克拉维酸钾的药物说明书，在介绍儿童抗生素使用的剂量的时候，通常按照年龄来给出剂量，也导致很多儿童急性细菌性鼻窦炎剂量不足，导致临床迟迟没有好转情况，值得大家注意。
儿童急性细菌鼻窦炎口服10天为什么无效？
有个6岁的男生，因为肺炎支原体肺炎住院，早期口服抗生素治疗，抗生素是7:1阿莫西林克拉维酸钾颗粒，口服的剂量是早晚各一袋，一袋剂量是228.5毫克。为什么这个孩子按照儿童急性细菌性鼻窦炎推荐的抗生素治疗无效？关键第一个原因，可能是阿莫西林克拉维酸钾口服剂量不足。孩子体重20公斤，按照儿童细菌性鼻窦炎推荐的剂量，每公斤45毫克，因为早晚各2袋，而不是早晚各一袋（一袋剂量228.5毫克）。家长说：医生给我多少剂量，我就吃多少剂量，家长很无辜。医生也说：自己很无辜，说明书明确是这样推荐剂量的：2-7岁的儿童，每次1包，一天2次。我把7:1阿莫西林克拉维酸钾的说明书截图下来（如下图），好像医生也是按照说明书推荐的剂量给药，如果不按照这个剂量给药，家长肯定会来问，或者药房也会来问，是不是剂量太高了，临床经常遇到这种情况。如果医生自己不会按照儿童体重来剂量抗生素的剂量，或者不懂儿童急性细菌性鼻窦炎的临床专家共识,通常就会导致抗生素剂量不足现象，抗生素剂量不足的危害有2种，一种导致细菌耐药，其次导致急性鼻窦炎治疗疗效不好，然后不断更换抗生素，也更容易导致耐药。
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儿童给抗生素的剂量，最好按照体重计算更为准确，比如有些儿童体重基本正常，有时儿童肥胖超重也按照年龄给药，剂量可能就偏少，7:1阿莫西林克拉维酸钾上，2-7所以的儿童剂量都是一袋，一天2次，一个孩子2岁，一个7岁，体重差一倍，而推荐剂量是一样，就非常不合理。为什么儿童急性细菌性鼻窦炎剂量与说明书不同
根据《美国儿科学会》关于儿童急性细菌性鼻窦炎的临床指南，抗生素剂量的推荐如下：首选抗生素是阿莫西林-克拉维酸钾美国儿科学会推荐的剂量通常大于阿莫西林克拉维酸钾说明书推荐的剂量。由于耐药菌株的存在，医生可能会根据最新的治疗指南或临床实践经验来调整剂量，使之高于说明书上推荐的剂量，以确保抗菌效果。说明书上的剂量一般是通用的，对于其他感染性疾病可能是合理，但是儿童急性细菌性鼻窦炎医生通常根据儿童的病情、年龄、体重、感染的严重程度，抗生素使用的情况，可能使用标准剂量也可能使用高剂量的抗生素。鼻窦炎的部位较深，血液流通较少，需要充足的抗生素浓度，以确保抗生素一次性能达到治疗效果。所以儿童急性细菌性鼻窦炎使用的阿莫西林-克拉维酸钾应该严格按照儿童急性细菌性鼻窦炎的权威的循证指南和临床专家共识推荐的剂量给药，而不是完全按照说明书给药。如果您有足够的专业知识，就应该给家长讲解，儿童急性细菌性鼻窦炎抗生素抗生素如何选择问题，及如何按照体重计算，这样家长就能理解，仅仅按照药物说明书是不合理，它仅仅提供一般疾病的抗生素大致范围，更为精准需要医生计算和判断，所以药物说明书里面除了剂量范围，还有一句话就是：遵医嘱。单纯性病毒性鼻-鼻窦炎在不治疗的情况下，通常在7-10日消退。如果急性细菌性鼻-鼻窦炎(ABRS)儿童症状持续10日但既不严重也不加重，我们会根据患者及家属的意愿来提供立即的抗菌治疗或观察3日。立即治疗可缩短症状持续时间，但部分患儿不使用抗生素也可能好转。这一决策中要考虑的其他因素包括：症状的严重程度、生存质量、既往ABRS史、抗生素费用和给药是否方便，以及抗生素不良反应或并发症风险。鉴于阿莫西林-克拉维酸的抗菌谱、疗效和安全性，我们建议该药作为ABRS儿童治疗的一线用药，因为加入克拉维酸可以改善对耐氨苄西林的流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的覆盖。① 轻/中度ABRS的特点为：1)体温<39℃，并且无全身体征，或者2)临床严重度评分<8分。对于无抗生素耐药风险的单纯性轻/中度ABRS儿童，我们建议经验性使用标准剂量的阿莫西林-克拉维酸。阿莫西林-克拉维酸剂量为45mg/(kg·d)(以阿莫西林成分计)，分2次口服，最大日剂量1.75g。对于具有1个或多个抗生素耐药危险因素的单纯性轻/中度ABRS儿童，我们建议用大剂量而非标准剂量的阿莫西林-克拉维酸治疗：阿莫西林-克拉维酸90mg/(kg·d)(以阿莫西林成分计)，分2次口服，最大日剂量4g。相比于标准剂量，大剂量阿莫西林-克拉维酸能更好地覆盖对青霉素不敏感的肺炎链球菌和耐氨苄西林的β-内酰胺酶阴性流感嗜血杆菌。然而，由于大剂量阿莫西林-克拉维酸治疗的费用和副作用稍有增加，我们建议该治疗仅用于重度ABRS患儿、抗生素耐药风险增加(青霉素不敏感肺炎链球菌或产β-内酰胺酶流感嗜血杆菌)或风险不详的患儿。
② 重度ABRS或重度ABRS风险—重度疾病的特点是：1)体温≥39℃或有其他全身体征；或者2)临床严重程度评分≥8分。合并免疫缺陷(如HIV感染)的儿童发生重度ABRS的风险增加。对于在门诊进行治疗的重度ABRS患儿或有重度ABRS风险的患儿，我们建议采用大剂量阿莫西林-克拉维酸。阿莫西林-克拉维酸90mg/(kg·d)(以阿莫西林成分计)，分2次口服，最大日剂量4g。对于重度ABRS患儿，我们建议使用大剂量而非标准剂量的阿莫西林-克拉维酸，以覆盖青霉素不敏感肺炎链球菌和耐氨苄西林流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。
③ 大多数ABRS患者在恰当的抗生素治疗后48-72小时内，症状和一般状况会有所改善。对于在初始抗生素治疗3日内症状改善的患儿，我们通常会继续治疗，总疗程为10日。目前尚未系统性地研究ABRS患者的最佳治疗疗程。我们认为，对于初始治疗3日内出现症状改善的患儿，10日疗程已足够。对于改善更缓慢或者需要升级治疗的患儿，我们会在患者症状消失后继续抗生素治疗7日(即，总疗程至少10日)。美国感染病学会指南建议ABRS儿童治疗10-14日。
④ ABRS的对症治疗旨在缓解鼻塞和鼻溢。可能的对症治疗包括：生理盐水鼻腔冲洗、局部或全身用减充血剂、抗组胺药、鼻内用皮质类固醇，以及鼻窦穿刺。在这些治疗中，我们对ABRS儿童首选生理盐水滴鼻剂和/或生理盐水鼻喷雾剂。虽然相关疗效数据有限，但其伤害风险很低。对于无潜在变态反应成分的ABRS儿童，不建议使用减充血剂或抗组胺药，不建议使用鼻内用皮质类固醇。为了缓解剧烈头痛或面部疼痛，可能需要鼻窦穿刺。鼻窦穿刺应由专科医生来操作。
来源：柯大夫儿科科普
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