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【力学笃行】超声引导下心包穿刺

学术 2024-09-07 17:01 河南

01

心包填塞

心包填塞是一种危及生命的疾病，体征包括颈静脉怒张、心音低弱遥远、低血压和休克等。但如果仅依据体检和临床症状，很难准确评估心包状况。

重症超声在心包积液（下图*所示）和心包填塞的评估中起着重要的作用。

重症超声评估的顺序和重点：

1）区分全局性或局限性积液；

2）对积液进行量化；

3）描述液体形态；

4）分析对血流动力学影响。

需要注意的是：心包积液急性出现时，少量的心包积液可引起心脏填塞；而慢性发展可使心包的弹性纤维伸展，对血流动力学的影响反而较小。

当出现心包填塞时，可出现的超声征象：

1）收缩末右房塌陷：

2）舒张早期右室塌陷：

3）心脏摆动：

4) IVC扩张、固定。

其中，当右心房塌陷时长超过1/3个心动周期，对诊断心包填塞的敏感性较高。（下图）

心包填塞是心包穿刺术的主要指征，占心包穿刺术的80%。

根据欧洲心脏病学会心包疾病管理指南，心包填塞是心包穿刺术的Ⅰ级指征，大量（>20mm）心包积液（Ⅱa类推荐）亦可考虑行心包穿刺术。

根据重症超声征象行心包穿刺术引流的相对指征：

1）右心房和/或右心室在舒张期塌陷；

2）1个月内出现大量积液。

传统的盲穿是一项危险的临床操作，可能导致严重并发症。

对有经验的操作者，超声引导下的心包穿刺术是首选。

重症超声可以确定积液最大且最易通过心包穿刺针进入的部位，测量胸壁至积液的距离以及从壁层心包至心外膜的距离，找到最佳穿刺点，以避免对肺、肝脏或其他脏器的损伤。

02

心包穿刺术

有三种进针途径：胸骨旁入路、剑突下入路、心尖入路。

选择左胸骨旁入路

将穿刺针进入胸骨附近，通常位于左侧第五、六肋间。该入路触发气胸的风险较高。

选择剑突下入路

将穿刺针在剑突和左肋缘之间进入，指向左肩，与皮肤成15°~30°角。这一入路可避开冠状动脉、内乳动脉。该入路对胸膜、肝脏或胃的损伤与对膈膜和膈神经的刺激导致的心动过缓和休克的发生率、以及与操作相关的病死率较其他入路高。

选择心尖入路

需将穿刺针进入左乳头外的肋间隙。这种入路心尖很容易被刺穿，并引起室颤，紧急情况时不建议使用此方法。进针的正确标志应对应心包空间最靠近超声探头的区域，且积液最多；这个部位在心尖部比在肋下更常见。

入路选择需要考虑积液位置、患者体位和临床情况后决定。

下面，我们以左胸骨旁入路为例，介绍超声引导下心包穿刺术的主要步骤:

1）探头：多选择相控阵探头，线阵探头及凸阵探头亦可。

通过超声检查明确需要进行置管引流的心包积液/心包填塞。（下图：塌陷的右室以及扩张固定的下腔静脉提示心包填塞）

2）定位乳内动脉：选择线阵探头。

该动脉比邻胸骨的外侧，可用彩色多普勒模式确认，并用记号笔进行标记，以便穿刺时避开此动脉（下图）。

3）确定最安全的穿刺点，常规消毒铺巾，超声系统定位于患者右侧，而操作者在左侧。

4）调整屏幕深度：以看到心包积液和右心室为准。

5）采用平面内法，在直视下穿刺针以45度的角度进入心包腔并抽吸心包积液（见下图），然后将导丝放置于心包腔内。整个过程实时可视化以确保正确的位置。

6）采用标准Seldinger技术进行皮下扩张后将导管放入心包腔内。

7）置管引流后再次进行超声检查：确认心包积液是否减少，心包填塞的超声征象是否消失。（下图：穿刺后右心室舒张无塌陷，IVC吸气时完全塌陷，提示心包填塞解除）

来源：重症超声研究组CCUSG

声明：*本文仅提供信息参考，不代表本平台观点。

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