Hey guys，肉毒毒素注射通常由物理医学和康复医生用于治疗中风后痉挛和儿童脑瘫的痉挛治疗。皮肤科医生注射肉毒毒素用于治疗手掌和腋窝多汗症以及美容目的。它也用于治疗帕金森病的非运动和运动症状，如肢体肌张力障碍和流涎症。全身性肉毒中毒是注射肉毒毒素后罕见的并发症。了解临床表现、诊断方法和治疗方案对于有效管理全身性肉毒中毒非常重要。本病例报告的主要目的是提高医生对这种罕见并发症的治疗和管理的认识，以及稀释剂的体积、剂量和注射方法，以降低全身性肉毒中毒的风险。
案例介绍
一名46岁女性，无明显既往病史，因一周呼吸困难、全身无力、吞咽困难和行走困难而就诊于急诊科。她没有胃肠道症状、发烧或急性呼吸道感染等近期疾病症状。在进一步的病史采集中，她报告说，两周前，她通过自行注射到脸上大概100单位的肉毒毒素，用于美容目的。她从一家海外网店购买了肉毒毒素，并由于几年前在一家美容诊所担任诊所助理的经验，学会了如何自我注射。
（笔者画外音：每一条都很炸裂的信息量）
经临床评估，她无发热，生命体征正常。神经系统检查显示双侧固定性上睑下垂、颈部屈曲无力和构音障碍，而双侧上肢和下肢的手动肌肉测试（MMT）为4/5，感觉正常。
实验室检查显示肌酸激酶和醛缩酶水平正常，乙酰胆碱受体抗体阴性，甲状腺功能正常，全血细胞计数、肾功能和电解质水平正常（表1）。磁共振成像（MRI）大脑没有明显的异常发现（图1）。
表1：患者实验室检查结果
图1：脑部磁共振成像显示T2 FLAIR和弥散加权成像序列，无急性颅内出血、急性梗死或颅内占位性病变。无病理性颅内对比增强
FLAIR：流体衰减反演恢复
在急诊室，她被转介到重症监护室小组，担心需要呼吸机支持的呼吸衰竭的风险。患者在普通病房接受了密切监测，病情保持稳定。她不需要呼吸支持。她被诊断为全身性肉毒中毒，并开始服用吡啶斯的明。由于患者进展顺利，没有进一步的明显临床恶化，因此没有给她服用马七价抗毒素。鉴于残余功能丧失和在正常独立病前功能的背景下对日常生活基本活动（ADL）的援助需求，她随后在急性普通病房住了9天后被转移到社区医院进行进一步康复。
在社区医院，她的双侧上肢和右下肢近端无力，MMT评分为4/5，但反射和感觉检查正常。双侧上睑下垂仍然存在，但颈部屈曲强度有所改善。她对努力的耐受性降低，在行走和接触防护方面需要最少的帮助来进行基本的日常生活活动。她还患有轻度口咽吞咽困难，需要调整饮食。
在功能得到明显改善后，她在就诊一个月后从社区医院出院，在行走和基本ADL方面独立，但仍需要调整饮食。在随后的门诊复查中，她报告说两个月后症状完全缓解，吞咽状态正常，重新开始工作。图2总结了患者两个月的恢复过程。
图2：显示症状进展、治疗干预和随时间恢复的时间线图
MMT：手动肌肉测试；ADL：日常生活活动
讨论
肉毒毒素通常用于美容和治疗程序，如治疗痉挛。它作用于25kDA（SNAP-25）毒素的突触体相关蛋白，从而抑制横纹肌神经肌肉接头处的乙酰胆碱释放。系统性肉毒中毒很少有报道。一项研究表明，全身性传播的发生率为每100次注射3.6次。全身性肉毒中毒的机制被描述为通过血液传播或神经轴突逆行运输通过脊柱的运动神经元。
如本例所示，全身性肉毒中毒的临床表现包括头晕、呼吸困难和肌肉无力，可表现为对称性、下降性弛缓性麻痹。全身性肉毒中毒患者可能表现为延髓麻痹，表现为发音困难、吞咽困难和构音障碍。肉毒中毒最危及生命的并发症是呼吸肌无力导致呼吸衰竭。根据注射量和剂量，症状可能在注射后几天至几周内出现。一项研究报告了肉毒毒素注射后3-13天肌肉的肌电图变化。
全身性肉毒中毒是一种临床诊断。研究报告称，基本的影像学和实验室检查通常是正常的[7]。脑脊液可以显示蛋白质计数升高，但通常无法诊断。神经生理学测试可能显示强直刺激后复合肌肉动作电位（CMAP）振幅降低，CMAP振幅至少提高20%。这些可能是支持性的，但电生理学发现可能不会在疾病早期出现。
系统性肉毒中毒治疗的主要方法是支持性治疗。在等待呼吸肌恢复期间，重症监护室可能需要机械通气和支持性护理。早期注射抗毒素，一种马的七价抗毒素，可以预防疾病的进一步发展，但不能逆转症状。一份病例报告表明，24小时内早期给药最适合食源性和伤口肉毒中毒。然而，医源性肉毒中毒病例的证据有限。有人认为，早期注射抗毒素可能会减少呼吸道并发症。四例医源性肉毒中毒病例的病例系列描述记录了三名早期接受抗毒素治疗的患者的症状早期恢复，而一名晚期接受抗毒素的患者则没有。
吡哆醛是一种可逆的乙酰胆碱酯酶抑制剂，可防止神经肌肉接头中的乙酰胆碱分解。它通常用于治疗重症肌无力。一项研究表明，在全身性肉毒中毒病例中使用吡啶斯的明。在这种情况下，患者接受了吡啶斯的明治疗，并报告称一周后颈部屈曲强度有所改善。
在医疗程序中与全身性肉毒中毒相关的一些因素，如中风后患者的痉挛治疗和整形手术，包括肉毒毒素的稀释量、与单次推注相比的多点注射、引导而非盲目注射，以技术上避免血管通路，确保肉毒毒素准确的肌肉内注射，以及避免同时使用某些药物，如氨基糖苷类药物和已知重症肌无力或神经肌肉接头疾病患者。建议肉毒毒素的每个注射部位的最大稀释体积为1 ml，每个周期的最大剂量为400U，以降低较高稀释体积下全身肉毒中毒的风险。
结论
本报告重点介绍了一例罕见的自行注射非法肉毒毒素引起的严重全身性肉毒中毒病例，该病例已完全康复。关于医疗注射引起的全身性肉毒中毒，幸运的是，这种情况很少见，而且是可以预防的。使用肉毒毒素进行痉挛治疗等医疗程序的医生应了解正确的处方和监测技术，以降低全身性肉毒中毒并发症的风险。
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参考文献
1. Tay KWE, Ong A, Tay WL, Juan SJ, Chua K. Self-Administered Botulinum Injection Causing Rare Masquerade of Systemic Botulism. Cureus. 2024 Jul 20;16(7):e64976. doi: 10.7759/cureus.64976. PMID: 39161519; PMCID: PMC11331558.
