又是无证上岗！摘掉空气呼吸器后，3人倒地身亡…
2023年4月26日辽宁《鞍钢炼铁总厂5号高炉“4·26”较大中毒和窒息事故调查报告》
以签订劳务外包合同的名义
按劳务派遣用工形式使用劳动者
且未对被派遣劳动者
进行必要的安全生产教育和培训
作业班长作为被派遣劳动者之一
安排没有特种作业操作证的两名人员
从事特殊工种作业
且在作业过程中
违章摘掉正压空气呼吸器
……
最终，作业班长等3人
因吸入煤气
中毒死亡
另外，时任鞍钢金结公司经理、法定代表人项士平等14人被建议给予党纪政务处理和行政处罚。
事故发生经过
事故救援情况
事故直接原因
事故间接原因
1.鞍钢金结公司在组织落实《煤气管道抽堵盲板作业及配合委托协议书》过程中，该公司未认真落实安全生产主体责任，对铁路分公司（相关作业合同的具体承接单位）大量使用劳务派遣人员从事关键岗位、操作员工岗位操作技能和安全培训教育流于形式等问题失查失管。未能有效督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对特殊作业现场实施全过程监督检查不到位。
2.鞍钢炼铁总厂忽视电动盲板阀阀门内部积灰、结焦的问题，在组织5号高炉热风炉停煤气作业过程中，操作人员未能熟练掌握本岗位的安全操作技能，对电动盲板阀关闭的标准落实不严格，造成阀门撞针没有垂直竖立的问题被忽视，致使盲板阀关闭不严，煤气泄漏进入管道。未认真落实安全生产主体责任，对外包单位从业人员资格能力、作业过程等监管不到位。
事故暴露相关企业存在的问题
1.鞍山安和公司（鞍钢金结公司运维包保等事项业务外包单位）存在与鞍钢金结公司以签订劳务外包合同的名义，按劳务派遣用工形式使用劳动者的行为，未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。
2.鞍钢众元公司（鞍钢金结公司的上级管理单位）存在安全生产责任落实不力，吸取鞍钢炼铁总厂“12·1”脱硫装置坍塌事故及鞍钢冷轧三分厂“12·31”中毒事故教训浮于表面，对下属企业管控不严，对相关方的管理松懈，企业安全生产工作力度不足、措施不硬、落实不到位的问题。
3.鞍钢股份公司虽与承包商、包保单位均已签订安全管理协议，但存在对承包商、包保单位的纳入统一的安全管理措施不足的问题。
因死亡免于追究责任人员
建议给予党纪政务处理和行政处罚人员
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1.项士平，男，中共党员，时任鞍钢金结公司经理、法定代表人，负责公司全面工作。未认真落实主要负责人安全生产职责，对铁路分公司大量使用劳务派遣人员从事关键岗位、操作员工岗位操作技能和安全培训教育流于形式等问题失管。未能有效督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，其行为违反了安全生产法第二十一条的规定，对事故的发生负有领导责任，建议鞍钢集团纪委监委给予党纪政务处理处分，建议鞍山市应急管理局依据安全生产法第九十五条的规定给予行政处罚。
2.李雪峰，男，中共党员，时任鞍钢金结公司副经理，分管生产运行、科技质量等工作。未认真落实安全生产职责，对铁路分公司大量使用劳务派遣人员从事关键岗位、操作员工岗位操作技能和安全培训教育流于形式等问题失管。未能有效督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，其行为违反了安全生产法第二十五条的规定，对事故发生负有责任，建议鞍钢集团纪委监委给予党纪政务处理处分，建议鞍山市应急管理局依据安全生产法第九十六条的规定给予行政处罚。
3.王涛，男，中共党员，时任鞍钢金结公司副经理，分管安全生产和采购工作。对所属单位安全管理工作组织不到位，致使所属单位缺乏对作业现场安全情况的监督检查工作，对事故发生负有责任，建议鞍钢集团纪委监委给予党纪政务处理处分。
4.王开明，男，中共党员，鞍钢金结公司安全环保部部长，负责公司安全管理工作。对所属单位安全工作组织管理不到位，致使下属单位疏于对作业现场安全管理情况的监督检查，管理人员违章指挥作业问题不能发现和纠正，对事故发生负有责任，建议鞍钢集团纪委监委给予党纪政务处理处分。
5.王永宏，男，中共党员，鞍钢金结公司铁路分公司经理，负责铁路分公司全面工作。对铁路分公司大量使用劳务派遣人员从事关键岗位、操作员工岗位操作技能和安全培训教育流于形式等问题失管。未能有效督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，其行为违反了安全生产法第二十五条的规定，对事故发生负有管理责任，建议鞍钢集团纪委监委给予党纪政务处理处分，建议鞍山市应急管理局依据安全生产法第九十六条的规定给予行政处罚。
6.赵正洪，男，中共党员，时任鞍钢炼铁总厂厂长，负责全厂全面管理工作。所属单位在组织5号高炉热风炉停炉作业过程中，未能有效督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对外包运维项目安全管理不到位,对外包单位从业人员资格能力、作业过程等监管不到位。对事故的发生负有领导责任，其行为违反了安全生产法第二十一条的规定，建议鞍钢集团纪委监委给予党纪政务处理处分，建议鞍山市应急管理局依据安全生产法第九十五条的规定给予行政处罚。
7.赵德胜，男，中共党员，时任鞍钢炼铁总厂生产副厂长，负责全厂生产运行管理工作。所属单位在组织5号高炉热风炉停炉作业过程中，未能有效督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对外包运维项目安全管理不到位,对外包单位从业人员资格能力、作业过程等监管不到位。对事故的发生负有责任，建议鞍钢集团纪委监委给予党纪政务处理处分。
8.张磊，男，中共党员，鞍钢炼铁总厂生产技术室主任，负责全厂生产运行管理工作。在组织5号高炉热风炉停炉作业过程中，未能有效督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，致使煤气泄漏进入管道内，对事故发生负有责任，建议鞍钢集团纪委监委给予党纪政务处理处分。
9.姜彦冰，男，中共党员，时任鞍钢炼铁总厂高炉分厂厂长，负责高炉分厂全面工作。在组织5号高炉热风炉停炉作业过程中，未能有效督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对事故发生负有责任，因其2023年3月才担任该职务，建议鞍钢集团纪委监委给予党纪政务处理处分。
10.李林春，男，中共党员，鞍钢炼铁总厂高炉分厂副厂长。在组织5号高炉热风炉停炉作业过程中，未能有效督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对事故发生负有责任，建议鞍钢集团纪委监委给予党纪政务处理处分。
11.李响，男，中共党员，鞍钢炼铁总厂高炉分厂5号高炉煤气作业区作业长，负责作业区全面工作。在组织5号高炉热风炉停炉作业过程中，未能有效督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，致使煤气泄漏进入管道，在该起事故中负有责任，建议鞍钢集团纪委监委给予党纪政务处理处分。
12.崔震连，男，中共党员，鞍钢金结公司运营部部长，负责对承揽鞍钢检维修项目的管理工作。对劳务人员独自承担现场作业项目的情况，没有采取措施加强管理，缺乏监督检查，对事故发生负有责任，建议鞍钢集团纪委监委给予党纪政务处理处分。
13.付长昱，男，中共党员，鞍钢炼铁总厂5号高炉煤气技师，负责5号高炉煤气生产和运行工作。未能熟练掌握本岗位的安全操作技能，对电动盲板阀关闭的标准落实不严格，造成阀门撞针没有垂直竖立的问题被忽视，致使盲板阀关闭不严，煤气泄漏进入管道，在该起事故中负有责任，建议鞍钢集团纪委监委给予党纪政务处理处分。
14.毕广贤，男，鞍钢炼铁总厂高炉分厂点检作业区点检员，负责高炉煤气系统设备运行正常。未能熟练掌握本岗位的安全操作技能，对电动盲板阀关闭的标准落实不严格，造成阀门撞针没有垂直竖立的问题被忽视，致使盲板阀关闭不严，煤气泄漏进入管道,在该起事故中负有责任，建议鞍钢集团纪委监委给予党纪政务处理处分。
来源：鞍山市应急管理局
