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病例汇报者：李孝纯
病例提供者：刘广峰
北京大学国际医院眼科
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今天李医生带来一例外伤后发生眼内炎的病例，经及时救治后预后良好，并讨论了外伤性眼内炎的诊治相关问题，下面进入查房学习。
患者，男，60岁
主诉：左眼被草棍崩伤后眼红、眼痛伴视力下降1天
既往：高血压6年，否认全身病史
眼部查体
左眼前节照相
左眼眼底照像
左眼B超可见细小致密强回声
全身检查
诊断：左眼眼内炎、角巩膜裂伤
治疗：急诊性左眼角巩膜裂伤缝合，玻璃体腔注药（头孢他定2mg+万古霉素2mg），术中取前房水送培养
术后第一天：左眼视力指数/20cm，眼压13mmHg，左眼角膜水肿，前房tyn（+）,下方积脓，瞳孔区絮状渗出，玻璃体混浊加重
术后第二天：左眼视力0.15，眼压12mmHg，左眼角膜水肿较前减轻，下方前房积脓及瞳孔区絮状渗出减少，玻璃体混浊减轻，可见视网膜。再次行左眼玻璃体腔注药（头孢他定2mg+万古霉素2mg）
再次注药后第一天:左眼视力0.25，眼压13mmHg,左眼角膜水肿减轻，下方前房积脓继续减少，瞳孔絮状渗出消失，玻璃体混浊减轻，视网膜在位，检验回报培养阴性
出院后第9天：左眼视力恢复至0.7，角膜清亮，前房无积脓，瞳孔对光反应好，玻璃体轻混，视网膜在位
复查眼底像
眼内炎分类
外伤后眼内炎
少见，是眼外伤严重的并发症，约占所有感染性眼内炎病例的25%~30%
美国眼外伤注册中心报告，开放性眼外伤中3.4%发生眼内炎
外伤性眼内炎与其他类型眼内炎的病原微生物不同
症状体征
-畏光、流泪、眼部疼痛，疼痛与损伤程度不一致怀疑眼内炎
-感染的表现：受伤部位的脓性渗出、眼睑水肿、球结膜水肿、角膜水肿、前房积脓、纤维蛋白样反应，玻璃体炎，可能会出现视网膜炎和静脉周围炎
-外伤初次修复后缓慢进展否认炎症可能提示真菌性眼内炎
病原学检查
病原微生物培养：结膜、伤口、前房和/或玻璃体、眼内植入物、眼内异物
聚合酶链式反应（PCR）和DNA测序
革兰氏阳性菌是主要病原体，特别是凝固酶阴性葡萄球菌属（表皮葡萄球菌、蜡状芽孢杆菌、链球菌、梭状芽孢杆菌）
革兰氏阴性菌感染相对较少见，肠杆菌属、假单胞菌属、柠檬酸杆菌属和变形杆菌属、寡养单胞菌属是常见病原体
开放性眼外伤后的真菌性眼内炎不如细菌感染常见，但在植物性损伤的情况下应高度怀疑，常见的真菌病原体包括念珠菌属、曲霉菌、镰刀菌属和拟青霉菌
寻找异物
CT：小于2mm薄层扫描
B超：查找塑料玻璃等可穿过射线的物质，木材或植物（中等回声）易漏诊，可能将气泡误认为异物
MRI：确认非磁性
外伤后发生眼内炎的危险因素
-眼内异物：无异物，开放性眼球创伤后眼内炎发生率3.1%~30%，有异物，眼内炎发生率1.3%~60%
-晶体破裂：使细菌直接进入玻璃体腔，可能对房水的正常流动产生不利影响，减少有害微生物的清除，病原体利用玻璃体获取营养和生长
-延迟的创伤修复：24小时以上
-损伤类型：有机物感染风险增加；穿通伤vs贯通伤损害；高速异物vs低速；I区裂伤vs III区裂伤;板层裂伤vs全层裂伤；撕裂伤vs破裂伤
-年龄大于50岁，较大的伤口，眼内组织脱出，人工晶体，农村地区…
影响视力预后的因素
-视网膜脱离
-病原毒力：蜡样芽孢杆菌的外伤性眼内炎病例，有很高的风险进展为最终视力为NLP，革兰阴性杆菌感染的眼也往往会很快丧失视力，真菌感染可能难以诊断，从而延误治疗，但真菌病例视力预后较好，表皮葡萄球菌是外伤性眼内炎中最常见的微生物，毒性较弱
-伤口位置
-眼内异物：位置（前段/后段）、有机/无机，金属（铜铁锌）
治疗
-目前对急性术后眼内炎的治疗主要来自20世纪90年代初进行的眼内炎玻璃体切除术研究（EVS）
-基本建议：
1.收集房水/玻璃体用于病原微生物检查
2.玻璃体腔注射抗生素
3.在选定的病例中进行玻璃体切除术
-玻璃体腔注射抗生素将药物直接注射到玻璃体腔内，避免血-视网膜屏障的阻碍
-常用的经验性抗生素组合万古霉素加头孢他啶已经取代了EVS推荐的万古霉素和阿米卡星组合，万古霉素对大多数革兰阳性杆菌有效，抗生素的选择根据药敏结果进一步修改
-玻璃体切除术：减少感染，去处病原、毒素，清理视轴以视力康复、检查眼底、收集足够的玻璃体标本进行培养，更好地弥散玻璃体内抗生素
-最近文献倾向于尽可能进行早期全或近全玻璃体切除术，而不是EVS推荐的“核心部分”玻璃体切除术
参考文献：
1. Bhagat N, Nagori S, Zarbin M. Post-traumatic Infectious Endophthalmitis. Surv Ophthalmol. 2011 May-Jun;56(3):214-51. PMID: 21397289.
2. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Arch Ophthalmol. 1995 Dec;113(12):1479-96. PMID: 7487614.
3. Das T, Joseph J, Simunovic MP, Grzybowski A, Chen KJ, Dave VP, Sharma S, Staropoli P, Flynn H Jr. Consensus and controversies in the science of endophthalmitis management: Basic research and clinical perspectives. Prog Retin Eye Res. 2023 Nov;97:101218. PMID: 37838286.
☞ 伤后的修复
THE END
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