【桡径通神】适介桡鞘应用于颈内动脉CAS术一例

目前，经桡动脉入路（TRA）在国际一些多中心研究已经成为神经介入手术的主要入路方式，相比传统的股动脉入路，经桡动脉入路具有诸多优势，包括并发症更少、住院时间缩短和患者生活质量提高等等。随着神经介入医生对经桡动脉入路技术和认知的不断提升，以及相关器械的不断创新和完善，经桡动脉入路将成为神经介入手术的常规选择之一。为此，适介医疗创新研发多款经桡动脉入路的神经介入产品，满足临床需求，让病患得到更安全有效地治疗。

“桡径通神”系列病例专栏，是适介医疗与Race Club共同合作的经桡动脉入路神经介入系列病例分享。旨在帮助神经介入医师逐步了解和掌握经桡动脉入路神经介入的知识与操作，共同进步，共同推动神经介入的快速发展。

1.通路导管内径

市面上常见的颈动脉支架有wallstent、acculink、xact、protégé、precise等品牌，除个别品牌的某些型号允许使用6F通路导管（0.070-0.072in）输送（如wallstent 5mm/7mm），绝大多数都要求搭配7F或8F通路导管使用。如何将7F/8F通路导管导入较细的血管中，同时避免由此可能产生的血管内膜损伤和血管闭塞等问题，是术前需要考量的重点。

2.动脉穿刺点选择及直径评估

在上肢血管入路中，（远）桡动脉、尺动脉或肱动脉都可能做为穿刺的靶血管。肱动脉可以置入8F血管鞘，因此做为CAS术的入路血管没有问题，但因术后压迫不当带来的风险不容忽视；尺动脉因不易穿刺也很少选用；远桡动脉因管径过细，只有部分患者的远桡动脉可以置入7F薄壁鞘，导致其也很少被选用。因此常规的桡动脉穿刺点是实施颈动脉CAS术的较好选择，但一般要求穿刺点处桡动脉直径最好大于2.5mm，否则易出现血管痉挛导致拔管困难或内膜损伤过重导致桡动脉术后闭塞。

如前所述，为了匹配全尺寸的颈动脉支架，经桡入路最好选择8F导管或6F长鞘做为通路，8F导管需要以“无鞘化技术”导入血管中，比较麻烦，因此6F高性能长鞘成为这一术式的良好选择。

6F长鞘需具备非常优异的通过性和支撑性才足以胜任该术式，但两者往往难以统一兼顾，材质越硬的导管支撑性越好，但通过性会大受影响，反之亦然。通过性差的长鞘在主动脉弓处不易过弯，对于比较迂曲的血管，即使使用经桡同轴技术也难以顺利建立通路；支撑性差的导管在手术过程中会不断下滑，甚至输送硬质支架时会整体下疝到主动脉弓内，造成手术失败。

病变的侧别对通路导管的选择也有影响。如图，右侧颈动脉通路需要跨越非常“陡峭”的锐角弯，对导管的通过性要求很高，而一旦通路建立成功，因为下方头臂干的承托作用导致导管不易下疝。

病变的侧别对通路导管的选择也有影响。如图，左侧颈动脉通路过弯的角度虽不大，但跨越主动脉弓的一部分导管是“悬空”状态，缺乏血管壁支撑，因此若导管本身支撑力不足则容易发生系统塌陷。此时需选用支撑力强的导管。

总之，为满足各种血管条件下的CAS手术需要，选用的6F长鞘必须兼具优异的通过性和支撑性。

患者：男性，65岁；

主诉：短暂性右上肢乏力，持续约1.5小时后好转；

查体：神经系统查体未见明显异常；

既往史：高血压病史十余年；

辅检：头部MR示左侧顶叶亚急性脑梗死。

牛角弓，左侧颈内动脉起始部重度狭窄，左侧颈外动脉自起始部闭塞。

5F 桡动脉鞘 15cm

适介6F桡鞘 90cm

SpiderFX颈动脉保护伞 320cm

Viatrac-14颈动脉扩张球囊 5*30mm

Protégé颈动脉支架 6/8*40mm

桡动脉压迫器

穿刺右侧桡动脉并置入5F桡动脉鞘，行上肢血管造影测量桡动脉直径，并经鞘管推注桡动脉鸡尾酒。

置入泥鳅导丝后撤出短鞘，将6F长桡鞘以扩张鞘置入血管，退出扩张鞘后置入5F单弯造影管（100cm）做内衬，在stiff导丝引导下，经头臂干开口直接选入左侧颈总动脉，使长鞘顺利上行至头端接近病变部位。

选取工作角度并规划手术方案，包括支架释放位置及着陆位置，选用球囊的直径等。

保护伞跨越狭窄节段并顺利打开，引入颈动脉扩张球囊至病变部位扩张至名义压力，排空球囊后见狭窄改善满意，置入protégé支架后回收保护伞。

手术前后对比，见狭窄部位改善满意，前向血流通畅，支架打开贴壁良好。

术毕顺利拔除血管鞘，穿刺点以桡动脉压迫器压迫。

术后常规口服双联抗血小板药物，控制收缩压小于130mmHg，三天后出院。

目前颈动脉CAS术的主流入路仍是经股动脉，概因经桡入路若缺乏合适耗材，则通路建立费时费力，且术中桡动脉痉挛和术后桡动脉闭塞的发生率很高。为了缩短建立通路的时间以及减少并发症发生率，在病例选择方面，针对此患者有如下考量：

1.该患者穿刺点处桡动脉直径较粗，这可以从术前B超以及术中造影测量得以确认，粗大的桡动脉可以容纳6F长鞘而不至于产生严重痉挛和内膜损伤；

2.该患者为牛角弓，且病变位于左侧颈动脉，牛角弓型易于经右桡超选左颈，且导管稳定性优于普通弓型，可以快速建立稳固通路。

适介6F桡鞘的以下特性使其完美胜任了本病例的通路建立过程：

1.薄壁大内腔设计：适介6F桡鞘具备0.088in内腔，可输送市面上所有品牌型号的颈动脉支架，而其外径只有2.6mm，优于同类产品的标杆Neuron MAX（OD=2.8mm），使其对桡动脉的损伤更小；

2.优异的通过性与超强支撑性相结合：适介6F桡鞘的柔软头端设计使其在跨越主动脉弓反向弯时非常轻松，而多端渐变式管身结构使其在弓部有很好的稳定性；

3.全管体亲水涂层设计：可以减少对于桡动脉的刺激，降低痉挛和闭塞；

4.人性化设计：包括套装自带的可拆卸止血阀，在内衬100cm单弯管时，止血阀节约了无效长度，使单弯能充分出头方便操作，而输送器械时可将止血阀替换为Y阀，方便器械进出。

✔经桡动脉入路行颈动脉CAS术需有针对性地选择合适病例，并在充分了解器械特性的基础上加以选择；

✔适介6F桡鞘具备薄壁大内腔、通过性/支撑性优异、全管体亲水涂层、操作简单方便等特点，使其能很好适用于经桡入路的颈动脉CAS术。

全国著名脑血管病专家，湖北省卒中学会青年委员会副主任委员，国家脑防委出血性疾病防治专家委员会委员，中国医师协会脑血管病复合手术分会委员，中国卒中学会复合介入神经外科分会委员，中国研究型医院学会神经微侵袭治疗专业委员会委员，湖北省卒中学会理事，湖北省卒中学会神经外科分会常务委员，湖北省脑血管病防治学会神经介入专委会常务委员，武汉医师协会神外分会脑血管专业组副组长。

擅长动脉瘤、动静脉畸形、高血压脑出血、颈动脉狭窄、动静脉瘘、颅内动脉狭窄等脑血管病的介入和手术治疗，尤擅微创神经介入手术，其手术经验多次在国际国内会议推广，教学带动湖北、河南、福建、安徽多省多家医院相关工作开展。

在颅内肿瘤（脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤等）、三叉神经痛、面肌痉挛等病的微侵袭显微手术、伽玛刀治疗综合治疗方面也有着丰富的经验。

主治医师，讲师。毕业于华中科技大学同济医学院，获博士学位后从事临床一线工作至今。擅长神经外科常见疾病的诊断治疗，在颅脑外伤，各种颅内肿瘤及脑血管病方面具有较丰富的经验，专攻经上肢血管入路行脑血管介入治疗。曾以一作或共同一作身份在《Current Medicinal Chemistry》《World neurosurgery》《Current Alzheimer Research》等多家杂志发表SCI文章。

神经介入新生代（RACE CLUB）是国内神经介入领域专家、企业机构等自行发起的介入技术交流平台。经桡动脉介入是近年来发展迅速的技术路径，具有安全、快速、直接、并发症少及术后恢复快等优点，已经跨越了心、脑、肾等血管性疾病，备受临床关注。RACE是：Radial Access For Cerebral Angiography And Intervention 的首字母简称。

神经介入新生代依托中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会“经桡动脉介入协作组”，开展创新化、学术化的交流与合作，旨在广泛而深入地开展经桡动脉介入的科研、培训及交流等学术活动。神经介入新生代成员思维活跃，紧贴临床，共同探索并发症更少、患者更舒适的经桡动脉入路的神经介入策略。

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