失智症老年人社区支持服务规范

本文件规定了失智症老年人早期发现、家庭指导、社区服务、服务档案等社区支持服务要求。

本文件适用于养老服务组织为失智症老年人提供社区/居家服务。

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

GB/T 35273信息安全技术个人信息安全规范

GB/T 42195老年人能力评估规范

DB33/T 2134—2018养老机构失智症服务与管理规范

DB3302/T 1147失智症老年人照护服务规范

DB33/T 2134—2018界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

3.1社区支持服务

为社区居家失智症老年人提供的早期发现、家庭指导、社区服务等活动。

4.1通过各种途径在社区宣传失智症发生、发展规律，以及早期发现、早期干预的重要性与方法。

4.2设立社区失智症咨询服务室，宜由经过失智症服务培训的医护人员或者具有高级及以上职业技能等级证书的养老服务从业人员提供咨询服务。

注：咨询服务室可与医疗诊室、心理咨询室、评估室等合建。

4.3向社区居民提供失智症早期筛查的资源和平台。

4.4与开展失智症诊疗活动的医疗机构建立双向转诊通道。

——定期邀请专科医生开展社区坐诊服务。

——指导早期筛查结果异常的老年人到医疗机构诊疗。

——对经医疗机构诊疗后回归社区的失智症老年人，及时获取相关诊疗信息数据。

5.1通则

5.1.1指导家庭遵循安全性、依从性、个性化、渐进性原则开展照护/活动，以老年人需求为基础：

——尊重老年人，理解老年人的心智状况和行为；

——事先沟通，激发老年人兴趣，让其理解并愿意参与；

——鼓励引导，不强迫、不训斥、不鄙视。

5.1.2指导家庭让老年人尽可能地自理生活，老年人能做的事，不替代：

——适老化环境改造；

——提供适宜的辅具；

——提供适当的协助。

5.1.3指导家庭按DB3302/T 1147的规定照护老年人，包括外出管理、日常照护、家庭环境和安全管理等。

5.2指导内容

5.2.1外出管理

5.2.1.1失智症早期阶段，老年人外出应佩戴定位和身份识别装置。

5.2.1.2失智症中后期阶段，老年人外出应有人陪伴。

5.2.1.3老年人参与社区活动时，应有人接送并落实交接手续。

5.2.2日常照护

5.2.2.1失智症老年人不应独居。

5.2.2.2失智症中后期，应配备居家照护人员。居家照护人员宜固定。

5.2.2.3不应改变老年人原有生活习惯，生活规律宜相对固定。

5.2.2.4维持老年人良好的衣着、妆容，不穿着特殊衣服或佩戴特定标识，报警、定位装置等应隐蔽。

5.2.2.5辅助老年人有规律地参加有氧运动，如舞蹈、广场舞、健身操、太极拳、慢跑、散步等。

5.2.2.6组织、引导老年人参与家庭聚会、走亲访友和各类社区活动。

5.2.2.7为自理、活动有困难的老年人提供适时、适度帮助，避免引发急躁、焦虑、沮丧等不良情绪或退缩、回避等行为。

5.2.2.8照护记忆功能受损较重的老年人时，不应增加老年人记忆负担，如强行要求老年人“记住”某事某人，或使用“记住了、我是谁、又忘了、教过你很多次了”等用语。

5.2.2.9照护有异常行为老年人时：

——不应强行约束肢体；

——宜从老年人生活、职业及教育背景中寻找异常行为原因，尽可能地尝试解决方法；

——利用安抚、转移注意力、安全管理环境和物品等措施，预防异常行为带来的伤害；

——遵医嘱用药。

5.2.3家庭环境和安全管理

5.2.3.1宜保留原有生活环境，利用环境信息引导自理生活，并增强时空定位感：

——保留老年人熟悉的物品如照片、生活用品、装饰物等；

——适当位置放置时钟、日历及作息与活动时间表等；

——厕所、衣柜、抽屉及常用物品等进行必要的标识。

5.2.3.2环境整洁，物品有序放置，方便取用，宜避免老年人攀爬、弯腰下蹲、踮脚、探身取物。

5.2.3.3安装温控器、恒温水笼头、电子锁、煤气报警器等控制装置，防止意外伤害。

5.2.3.4家具、家电等室内用物不应有锐角或其他易引起损伤的部件，墙上饰物应固定。

5.2.3.5预防滑倒、绊倒、碰伤等意外。

5.2.3.6刀、剪等锐器，以及药物、有毒有害物品等应专柜放置，上锁保管。

6.1服务支持

6.1.1信息化支持

6.1.1.1利用失智症老年人、家属、照护者与养老服务组织的信息交互平台：

——为老年人及其家属提供信息支持和帮助，信息交流通畅；

——共享失智症康养信息数据，包括筛查、评估信息，服务与成效信息等；

——开展应急事件联动响应，协同处置走失、伤人等突发事件。

6.1.1.2老年人个人信息的收集、存储、使用、共享、转让、公开披露、删除等活动应符合GB/T 35273的规定。

6.1.2培训学习支持

6.1.2.1提供失智症社区康养服务手册，内容应简洁、科学、可操作性强。

6.1.2.2提供失智症基本知识、照护技巧、干预方法与技术等微视频，供居民随时查询和学习。

6.1.2.3组织交流活动，总结失智症康养服务经验，提升服务能力。

6.1.2.4培训居家照护人员，提升家庭照护能力。

6.1.2.5建立学习促进机制，以喘息服务支持、志愿者积分、绩效考核等促进有效学习。

6.1.3服务队伍支持

6.1.3.1建立失智症专业服务队伍，持证上岗并接受继续教育。

6.1.3.2建立志愿者队伍，开展失智症老年人接送、陪就医、陪外出、生活照料、居家照护人员支持、家庭探访、喘息服务等志愿活动。

注：宜招募社区低龄老年人、社会工作者等参加志愿活动。

6.1.3.3建立社区互助组织，为居家照护人员提供技术和喘息服务支持。

6.1.4社区资源支持

6.1.4.1向社区居民、家庭广泛传播以尊重、包容、理解为基础的失智症基本知识、交往技巧和康养技术，营造失智症友好社区氛围。

6.1.4.2发挥社区志愿者、社区组织的作用，建立居家照护人员支持体系。

6.1.4.3以喘息服务、居家养老服务清单、家庭养老床位等，对失智症老年人家庭予以资源对接支持。

6.1.4.4组织居家照护人员参与社区组织，建设失智症老年人社区服务的邻里支持网络。

6.2服务提供

6.2.1策划

6.2.1.1根据自身资源、社区条件和居家服务的可行性，社区服务组织应建立服务目录，主要包括：

——日常照护服务目录；

——运动健身、娱乐兴趣活动、认知训练和日常生活能力训练等非药物干预服务目录。

注1:认知训练包括怀旧疗法、音乐疗法、感官刺激治疗、作业治疗、园艺疗法、游戏疗法及注意力训练、计算力训练、思维能力训练、时间和空间认知训练等；

注2:非药物干预是指实施除药物和其他医疗手段之外促进失智症老年人康复、维护健康的措施与方法。

6.2.1.2服务项目应逐项制定服务流程和服务规范，明确质量要求和考核指标。

6.2.1.3建立跌倒、走失、噎食、烫伤、他伤和自伤、误食、文娱活动意外、人际冲突、情绪应激、自杀等突发事件预防和应急处置预案。

6.2.2日常照护

日常照护服务应符合DB3302/T 1147的规定。

6.2.3非药物干预

6.2.3.1评估和计划

6.2.3.1.1由持证评估师按照GB/T 42195的规定开展老年人能力评估，并对老年人家庭功能、居家环境适老化、精神行为症状、照护风险等进行针对性评估。

6.2.3.1.2根据评估结果，分析服务需求，制定服务计划。

6.2.3.2实施

6.2.3.2.1根据服务计划，以个性化的定制或组织集体活动的方式开展。

6.2.3.2.2活动与认知训练应以老年人的体能、健康状况为基础，量力而行，循序渐进。

6.2.3.2.3活动与认知训练不应刻意强调老年人相关能力的康复，重在引导老年人的兴趣和参与，维持老年人心情愉悦。

6.2.3.2.4活动与认知训练中，应观察老年人的生命体征、情绪、行为等，出现异常情况应及时启动应急预案，开展现场应急处置。

6.2.3.3评价

通过定期评估、服务督导、质量评价、服务回访等，评价服务过程及成效，并不断改进。

7.1早期发现、家庭指导、社区服务等均应建立服务档案，包括但不限于人员档案、培训档案、筛查档案、社区活动档案等。

7.2建立老年人健康档案，内容包括老年人个人信息、诊疗与体检资料、老年人能力评估表、评估报告、风险告知单、服务协议、服务过程记录等。其中，服务过程记录主要包括服务计划、服务清单、服务记录、阶段性小结、过程评估资料、不良事件记录、就医记录等。

7.3宜依托信息化平台建立社区服务电子档案。

来源：宁波市市场监督管理局