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稍微有些医学常识的人都知道，除非是难产、产妇高血压、臀位分娩等紧急情况下才会采取剖宫产，但在经济利益的驱动下，不少国家的医院进行剖宫产手术的比例却很高。有研究显示，超过45个国家的剖宫产率低于7.5%，而又有50个国家的剖宫产率超过27%。在美国，剖宫产的比例约为33%。1957年，《女士家庭杂志》（Ladies’ Home Journal）刊登了一位读者的来信，该读者仅被称为“注册护士”，恳求该刊物“调查现代产房中发生的酷刑”。她列举了她在芝加哥一家不知名医院目睹的“虐待狂”手术：产妇被手铐和钢夹束缚；妇产科医生在没有麻醉的情况下进行手术。这位护士写道，在一些医生中，对临产妇女的普遍态度似乎是“把她们绑起来，这样她们就不会给我们带来任何麻烦”。记者兼教授蕾切尔·索默斯坦（Rachel Somerstein）在她的新书《看不见的分娩：不为人知的剖宫产故事》（Invisible Labor: The Untold Story of the Cesarean Section）中写道，这位匿名护士的观察和其他杂志读者分享的个人经历中最引人注目的是，“产妇往往被视为事后考虑的对象，她们仅仅是孩子的容器”。索默斯坦认为，对母亲的这种忽视最明显的表现之一，就是剖宫产手术的普遍性。剖宫产在紧急分娩情况下可以挽救生命，并且极其安全，但在美国，几乎每三次分娩中就有一次是剖宫产，包括那些不需要剖宫产的低风险患者。![]()
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对于许多女性来说，这种不必要的医学操作比阴道分娩带来了更大的生命风险，也影响了她们再次安全分娩的能力[1]。《看不见的分娩》一书追溯了女性第一次剖宫产后的“一系列后果”，将这种手术视为使美国女性面临危险处境的象征。她指出，美国的医疗系统已经开始忽视人性化接触、建立医患关系的重要性，导致我们的医疗基础设施在保护分娩人群方面不如其他高收入国家。尽管剖宫产是美国最常见的手术，但许多准父母并未被鼓励去了解其具体细节。这使得产妇们在手术后的应对能力很差，特别是当手术是计划外的。在书的开头，索默斯坦回忆了她自己的紧急剖宫产手术，在手术过程中麻醉失败，产科工作人员却无视她的痛苦：“我感觉到了所有的过程：腹直肌的分离，移动膀胱时使用的剪刀，切开子宫的手术刀……然而，手术还要继续进行。我必须忍受剧痛。”《看不见的分娩》讲述了她对这一创伤经历背景的探究，以及她想要了解，为什么女性的痛苦常常被视为心理而非生理的。![]()
2022年6月17日，意大利都灵，助产士安娜·罗科（Anna Ruocco，左）为一位母亲和她的新生儿提供家庭母乳喂养帮助。助产士主导的护理模式已被证明可以提供与妇产科医生相当甚至更好的护理。在美国、加拿大和韩国，妇产科医生的数量超过助产士，而在大多数其他国家，助产士的数量远远超过妇产科医生。© Diana Bagnoli/Getty Images
在富裕国家中，美国的产妇死亡率一直是最高的[2]，据美国疾病控制与预防中心（CDC）表示，约80%的产妇死亡是可以预防的。在撰写这本书的过程中，索默斯坦“感到恶心的是，了解到有多少人在怀孕或分娩期间或之后受到的伤害和死亡——而这些伤害大多由有色人种母亲所承受”。通过构建剖宫产普及的文化历史，她将医疗环境中的分娩视为对女性身体施加控制的一部分，并大量引用了与助产士、父母、学者、医生和其他从业者的采访。《看不见的分娩》有力地揭示了剖宫产在美国所暴露出的令人不安的模式——其中一些可以追溯至奴隶制和优生学。在全国范围内，即使控制了年龄、经济状况等变量，医疗保健和社会服务中的结构性种族主义也使黑人女性的死亡和严重的孕产妇病患风险远高于其他群体[3]（2003年，各州开始在死亡证明上增加了一个复选框，以表明死者是否在死亡前一年内怀孕，同年，CDC注意到产妇医疗保健中种族不平等的持续存在）。在美国的产房里，很多伤害发生的原因在于，医疗提供者忽视患者的担忧或根本不与她们沟通——一些医疗服务提供者会施加压力甚至强迫女性进行剖宫产[4]。索默斯坦写道，尽管“各个种族和背景的女性都曾被迫接受产科手术”，但“黑人女性更有可能遭遇这种特殊形式的威胁”。![]()
© Vanessa Saba
正如生育正义倡导者和学者所指出的，要理解美国产妇护理危机，就必须认识到奴隶制的遗留问题，奴隶制在一定程度上剥夺了黑人女性的生育自主权。这种历史关联并非巧合：许多医学突破的发现或广泛应用，都是因为当时的研究将黑人当作可有可无的测试对象。剖宫产也不例外：历史学家普遍认为，直到18世纪，剖宫产才被用来挽救垂死的母亲（在古代，医生和牧师就会对垂死的产妇实施剖宫产，以挽救婴儿的生命或灵魂）。《看不见的分娩》中最令人不安的一些段落，记录了剖宫产普遍实施原因的变化，这一发展“背后有一股关键的、今天却被人们忽视的推动力：那就是催生更多的奴隶”，索默斯坦写道。在19世纪，这些手术是在没有麻醉的情况下对奴隶女性进行的实验，由那些对保持其财产（即奴隶）感兴趣的男性实施的。医疗保健和劳动力中的不平等也会影响女性的产后结果（如今，美国南方的剖宫产比例最高；虽然对此没有单一的解释，但南方的母亲最不可能生活在优质医疗保健的地区）。例如，没有全国性的带薪育儿假，这让美国在高收入国家中成为一个异类，而当前支离破碎的模式中充斥着种族不平等，让许多母亲没有时间恢复。助产士海伦娜·A·格兰特（Helena A. Grant）告诉索默斯坦，产妇身体至少需要13周才能恢复。但在一个建立在奴隶制基础上的国家，对女性，尤其是黑人女性的默认期待，仍然是“生完孩子就马上回去工作”。即使在正确且出于医疗必要的情况下实施剖宫产，该手术仍然相当残酷。轻描淡写任何大型腹部手术的伤害就已经十分荒谬了，但在美国，剖宫产的女性还必须面对这样的污名：剖宫产是成为母亲的不道德途径。这是因为美国文化理想中十分推崇“自然”分娩——非手术、不使用麻醉药物的分娩——作为母亲对孩子承诺的表面证据。![]()
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这种怀疑甚至反映在中世纪关于这一手术的命名：索默斯坦指出，最早提到剖宫产的文献之一是13世纪的文献，将这种分娩方式称为“artificium”或“artificial”（意为非天生，人造的）。在与其他母亲的交谈中，她观察到这种心照不宣的等级制度限制了女性谈论她们痛苦医疗经历的能力。她“清楚地看到了文化默认的期望，即母亲的痛苦应该被孩子出生的胜利喜悦所抵消，”索默斯坦写道，“当母亲的痛苦持续到那一刻之后，我们根本不知道该如何处理：孩子安然无恙，而母亲却不行了。”分娩并不总是被视为医疗事件，大多数美国人认为的标准分娩方式（在医院，由医生和护士负责）直到上世纪中叶才变得普遍。19世纪的分娩比现在危险得多，部分原因是女性生育的孩子更多。大多数女性在家中分娩，由“拥有专业知识”的助产士接生，索默斯坦写道。![]()
1965 年，三名白人孕妇穿着医用“太空服”放松身心，试图减轻分娩的痛苦，提高后代的智力。椅子旁边的吸力泵降低了太空服内的压力，而她们前面的仪表则不断显示读数。© Getty
通常，来自社区的其他女性会前来帮助鼓励分娩中的母亲，并分担她的家庭事务。黑人助产士，无论是被奴役的还是自由身，都为黑人和白人产妇提供服务。当时的惯例是不允许男性进入产房，这一惯例在富裕的白人女性开始寻求医生帮助后发生了变化。世纪之交，几乎所有的医生都是男性，他们带来了科学先进的方法，如采用麻醉的方式来处理难产。这些医生的新治疗方法有时会对产妇和她们的婴儿造成严重伤害，直到20世纪30年代末抗生素问世，孕产妇死亡率才开始下降。不过，以医生为主导的分娩护理，仍然与助产士的工作拉开了距离，获得了文化上的制高点。美国目前的孕产医疗状况反映了这种转变的后果。曾经强大的助产士队伍（其中许多是有色人种女性和移民），已经大幅减少；与此同时，许多医院和其雇佣的医生因剖宫产而获得的报酬，比阴道分娩要高得多[5]。与许多其他富裕国家不同，助产士并没有被纳入到美国常规分娩护理体系之中，这是种族主义、国家支持的贬低有色人种女性运动的诸多恶果之一。![]()
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索默斯坦详细阐述了20世纪的立法如何限制或完全禁止助产士参与医院分娩，并引入了执照制度，在助产士行业中建立了事实上的种族等级制度。在某些情况下，禁止助产士进入产房的种族主义理由过于明显，甚至有些滑稽：自上世纪20年代起担任密西西比州卫生委员会主任长达34年的费利克斯·J·安德伍德（Felix J. Underwood）曾“哀叹助产士‘肮脏无知，与非洲丛林里充满了怪异迷信和巫毒教的氛围相差无几’”。《看不见的分娩》指出，这些偏见和陈旧的法律产生了持久的影响：即使在不禁止助产的州，黑人女性进入该职业也特别困难。全国各地，对社区导向的生育中心和助产士主导的孕产护理的需求远远超过供应——这一短缺在农村地区尤为严重[6]。反对助产士的人急于削弱助产士的权利，却无形当中创造了一种环境：新生儿护理对于所有的母亲来说都不那么安全。在多布斯案（即2022年6月美国最高法院以6-3的裁决推翻下级法院的裁决。多数意见指出，堕胎不是一项宪法权利，此案推翻了罗诉韦德案和计划生育联合会诉凯西案，并且各州在规范堕胎方面应该有自由裁量权。编者注）判决之后，立法保障生育自主权的风险更加明显：合法堕胎比分娩安全得多[7]，在限制堕胎的州，产妇发病率和死亡率要高得多。全美有超过三分之一的县没有产科医生或分娩中心，在禁止堕胎的州，这种情况尤为严重[8]。生活在这些州的女性，尤其是农村地区的女性，现在面临着常规产妇护理的巨大断层[9]。![]()
© Medical News Today
分娩不必如此。无论是通过更好的医疗保险覆盖以整合助产士，还是通过减少剖宫产的经济激励，医院的产房都可以变得不那么紧张。分娩中心和其他社区分娩方式可以极大地缓解农村女性在医院关闭产科时面临的风险。但是，许多必要的转变只有在保险公司、立法机构和医疗保健提供者努力改善所有产妇的社会条件时才能实现。值得庆幸的是，一些最具价值的产妇护理干预措施根本不是技术性的、外科手术式的，甚至都不是医学干预。正如索默斯坦所言，“关注女性的疼痛也可以通过简单的方式来纠正，那就是，询问女性的感受，并仔细倾听她们的回答。”参考文献：
[1]journals.lww.com/greenjournal/abstract/2006/06000/maternal_morbidity_associated_with_multiple_repeat.4.aspx[2]www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2024/jun/insights-us-maternal-mortality-crisis-international-comparison
[3]www.nytimes.com/interactive/2023/02/12/upshot/child-maternal-mortality-rich-poor.html
[4]www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0277953621007383
[5]www.theatlantic.com/ideas/archive/2019/10/c-section-rate-high/600172/
[6]www.theregreview.org/2022/12/13/mangold-where-are-the-midwives/
[7]pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22270271/
[8]www.washingtonpost.com/health/2023/04/21/abortion-ban-states-obgyn-residency-applications/
[9]www.npr.org/sections/health-shots/2024/03/19/1239376395/louisiana-abortion-ban-dangerously-disrupting-pregnancy-miscarriage-care
文/Hannah Giorgis
译/tamiya2
校对/tim
原文/www.theatlantic.com/books/archive/2024/06/invisible-labor-book-review/678723/
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