初诊：2011年10月11日上午6时入院。
主诉：胸胁痛1天多。
病史：患者于同年10月10日下午3时许，在秋收劳动中，不慎从车上坠落地面，被载重胶轮车从左肩及胁部擦压过去，当时患者痛苦难忍，时而神昏气促，伤势非常严重、危急，即至当地医院诊察抢救，注射阵痛剂后，建议转上级医院施行手术抢救。因患者本人及其家属不同意手术治疗，遂于晨来我院就医。
诊查：患者发育正常，营养中等，面黄无华色，两目无神，嗜睡、呼吸不畅，气促烦闷，时以右手抚摸左上胸，语声低微，懒言，表情痛苦，常有小声呻吟，口唇干裂，色淡，舌质红、苔黄而糙。脉弦细而数，呼吸28次/分，血压110/80mmHg，血色素7.5g，红细胞275万、白细胞7500。头颈部无伤，两上肢肤色苍黄、左侧皮温稍高，右侧正常，右臂活动自如，左臂因伤痛不敢抬举，两下肢活动正常，脊柱无损伤，少腹部稍膨隆、拒按。
自述：小便困难，大便未解；口苦不欲饮食，咳嗽，咳时引伤处作痛，胸闷气短，心烦不适；左胁肋及背部均胀痛。检查：损伤部渗血，压痛面积较广泛，左胸第2～5肋骨折端有明显凸起畸形，且有明显骨擦音，6～11肋压痛明显，但无畸形，按之有骨擦感，左上胸部血肿，并有捻发音。X线摄片显示：①左侧肩胛骨粉碎骨折；②左侧1～11肋骨完全骨折；③左侧血胸；④左侧胸壁软组织内积气。
临床诊断：同X线摄片所见。
辨证：本病系一严重的肩背胸胁部创伤，肩胛骨粉碎，11条肋骨完全骨折合并血气胸。遵古法“瘀在上部者，当清上瘀血”之意，以防败血蕴肺、凌心，而致危笃难医。宜清上瘀血、理气化痰为治。
方药：当归尾25g、全瓜蒌20g、白茯苓20g、广陈皮20g、五灵脂15g、生蒲黄15g、刘寄奴15g、赤芍药15g、牡丹皮15g、北柴胡15g、苦黄芩15g、南红花15g、光桃仁15g、细生地15g、甘草梢5g（血竭3g、三七5g共研细面分2次冲服），水煎300毫升，分2次早晚温服。
复诊：患者自述，患处疼痛减轻，咳嗽、胸闷气短仍然，睡眠不实、多梦，少腹膨胀稍减，小便时阴茎作痛，排尿不畅，尿色黄赤量少，大便未解，食纳不香，口渴不喜饮。检查：神志清醒，语言合作，表情苦闷，时出小声呻吟，面色仍萎黄、无华色，口唇干裂，舌质红、苔黄仍糙。脉象弦细而数，呼吸24次/分。局部所见：骨折处无不良变化，擦伤部无感染现象，左胸及腋下肿胀仍然，捻发音（+），触按少腹部疼痛稍减。
处方：当归尾25g、全瓜蒌25g、牡丹皮15g、京赤芍15g、川厚朴15g、川贝母15g、广陈皮15g、五灵脂15g、生蒲黄15g、苏赤木15g、明没药10g、北柴胡10g、锦纹军15g（后下）、车前子15g（包）、淡竹叶10g、甘草稍7.5g（血竭3g，三七5g共研分2次冲服），水煎300毫升，分2次早晚温服。
三诊：患者自述伤处已不痛，咳嗽、胸闷稍减，气短仍然，睡眠不实。少腹胀满大减，小便时阴茎已不痛，尿仍赤、量略增，大便未解，饮食稍增，口干不喜饮。检查：神清语明，表情仍苦闷，面色萎黄，口唇干裂色淡，舌质淡红、苔黄腻，脉仍弦细而数，呼吸21次/分。外伤情况良好，骨折处无不良变化，擦伤皮肤良好，左胸及腋下肿胀渐消，捻发音（+）。按本病虽然渐趋好转，无恶化现象，但血气胸症状仍未完全消退，并数日大便未解，溲赤而涩，亦非佳兆。故其治仍应继用活血化瘀，理气化痰，疏通腑气为宜，遂于前方加火麻仁20g、麦门冬15g再进1剂。
10月14日诊查：患者于昨天下午解大便1次，色黑而硬，小溲仍赤，量已增多，少腹略感轻松，胸闷气短减轻，咳嗽大减。睡眠仍不实，饮食增加，口干微渴，有时全身不适、发烧，呈轰热状。夜眠盗汗，头晕、耳鸣，伤处已不痛。检查：患者精神稍振，表情略显笑容，面黄稍透红润，唇干色淡，舌质淡红、苔薄而黄，脉细数无力，呼吸20次/分，血色素8.0g，红细胞374万、白细胞8400。局部所见良好，左胸及腋下肿胀已消大半，捻发音（+）。
本病经3天治疗，基本有所好转，病情基本稳定。虽患者素体较壮，但因伤势过重，气血津精损耗较大，故后步治疗理应补而行之，不致攻邪伤正，或补正而留邪。
处方：人参15g、黄芪25g、当归30g、川芎15g、赤白芍各15g、生地15g、丹皮15g、石菖蒲15g、远志15g、茯神15g、赤木15g、枳壳15g、瓜蒌20g、桃仁15g、竹叶15g、大黄15g（后下）、接骨丹10g，分2次冲服，水煎300毫升，分2次早晚服之。该方服至11月5日（在此间略有加减）。
11月6日诊查：经过3周多的治疗调养，患者精神状态良好，食欲增加，二便调和，呼吸均匀，睡眠安适，全身无不适感。检查：局部大面积擦伤已痊愈，骨折处无压痛和骨擦感，左胸及腋下肿胀消失，捻发音（—）。左上肢已能抬举和外展，自动或被动活动无疼痛和障碍。化验：血色素11.5g、红细胞410万、白细胞8600（11月2日检验）。经过细致检查，认为患者病情恢复良好，本着“动静结合”的治疗原则，协助患者于本日开始坐起练功活动及深呼吸（约15～30分钟），每日有规律的进行2次。患者除稍感气短外，无其他不良反应。
继续按上方治疗（略事加减），至11月11日离床活动。除稍感心跳、气短和胁部板硬不适外，余无不良反应。11月23日经X线摄片检查：骨折愈合良好，血气胸现象已消失。此后仍遵前法调治，于12月1日始，患者主动作些轻微劳动，如打水、擦地板等，亦无不适感觉。于12月8日（共住院治疗57天）痊愈出院。
终 审/郭家娟
