肺炎的常见类型、病理及CT影像表现
学术
2024-12-07 14:06
山东
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肺炎的症状从轻微到严重不等，这取决于引起感染的细菌或病毒类型、患者年龄和整体健康状况等因素。通常表现为发烧、寒战、疲劳、胸痛、咳痰、恶心呕吐或其他类似于流感的症状。接下来为大家分享肺炎的常见类型、病理及CT影像表现。大叶性肺炎的典型表现为急性进展的发热和咳脓痰,还可出现呼吸困难、胸膜炎性疼痛和咯血。常见白细胞增多,提示为急性炎症。肺部听诊时可闻及爆裂音。大叶性肺炎的主要特征是肺叶大部分或整个肺叶的纤维蛋白化脓性实变。病理上分为四个阶段：充血期，发病后 12 ～ 24h，此时肺部毛细血管扩张、充血，肺泡内有浆性渗出液，其内混有少量的红细胞、中性粒细胞和巨噬细胞，肺泡内仍含气体。红色肝样变期，2 ～ 3d后肺泡内充满大量纤维蛋白及许多红细胞等渗出物，使肺组织变硬，切面呈红色肝样。灰色肝样变期，再经过 2 ～ 3d，肺泡内红细胞减少而代之以大量的白细胞，肺组织切面呈灰色肝样。消散期，在发病 1 周后肺泡内的纤维性渗出物开始溶解而被吸收、消失，肺泡重新充气。大叶性肺炎主要表现为某一肺叶内相邻肺段的均匀性气腔实变,实变周围可见磨玻璃样影。实变通常跨越小叶和肺段边界，常见空气支气管征。小叶性肺炎是由于致病菌感染导致的肺泡炎症,好发于婴幼儿,通常病情进展迅速,如果患儿不能及时接受治疗不仅会影响其预后恢复,还可能会诱发心肌炎等严重疾病,甚至导致患儿死亡。病变常以细支气管为中心，故又称支气管肺炎。临床上可见发热、咳嗽、咳泡沫黏液痰或脓性痰、胸痛和呼吸困难等症状，听诊可闻及干啰音。因患者虚弱，抵抗力低，故体温及白细胞可不升高。病理学上多为细支气管、终末细支气管及远端肺泡的感染。病变范围为小叶性，呈散在分布，亦可融合呈片。致病菌由支气管或细支气管蔓延，使肺泡壁及细支气管管壁发生炎性充血、水肿，白细胞、吞噬细胞、纤维素等炎性渗出物充填肺泡和细支气管，形成肺小叶性实变。病程中，若细支气管发生不同程度的阻塞，可出现小叶性肺气肿或肺不张。两肺云絮状、斑片状、结节状高密度影，沿支气管走行分布，边缘模糊，散在的小片状影，可以融合成大片状，可并发小叶性肺气肿及肺不张。支原体肺炎主要为间质改变，诱发因素为支原体，小儿是高发人群，传播途径为经空气传播口鼻分泌物，会促进流行性或散发性呼吸道感染的发生，夏秋与冬春之交是高发时间。轻症患者主要表现为肺泡腔内有中性粒细胞浸润，而重症患者的病理改变更为明显，包括肺泡腔和肺泡壁的多种细胞浸润、肺泡壁增厚和水肿，以及肺泡纤维化等。病灶分布儿童以中下肺为主，成人病变随机分布，无好发叶段；伴有支气管充气征的大片实变影、结节状或小斑片状气腔实变影，支气管壁增厚、树芽征、磨玻璃密度影，其它有马赛克征、肺不张、淋巴结肿大等；伴有支气管壁增厚的实变和小叶中心性结节。支气管周围结节（树芽征）发病率较高。小叶中心性结节伴有周围的磨玻璃影或磨玻璃结节改变（晕征）。
病毒是急性上呼吸道感染的最常见原因，受病人年龄、免疫力等因素的影响，上呼吸道感染可向下蔓延导致病毒性肺炎。病毒感染的临床病程与宿主的免疫状态有关，其症状具有非特异性，如咳嗽、发热和呼吸困难，难以进行鉴别诊断。大多发生于冬春季节，可爆发或散发流行。密切接触的人群或有心肺疾病者容易罹患。婴幼儿、老人、妊娠妇女或原有慢性心肺疾病者，病情较重，甚至导致死亡。病变早期阶段，病毒进入气道内上皮细胞刺激呼吸道引起反射性咳嗽，但尚未引起肺泡的渗出性炎，仅仅表现急性间质性炎，以少、中等量淋巴细胞为主的肺泡间隔炎细胞浸润，随着疾病的进展，病变进入急性渗出期，组织学上表现为弥漫性肺泡上皮损伤、区域性肺水肿和部分肺泡腔内透明膜形成，感染的肺泡上皮内可能会见到病毒包涵体，脱屑变期为固有或增生的肺泡上皮及终末细支气管上皮及基底膜解离，脱落入肺泡腔内，部分上皮细胞坏死和凋亡，并与炎性渗出物混杂，导致肺泡腔完全被炎性渗出和坏死物填满，此时患者会出现明显的呼吸困难，甚至出现急性呼吸窘迫综合征，引起一系列的体内酸碱平衡和电解质失调。如果经过积极治疗和患者自身抵抗力增加，病变会转变为增生修复期，表现为肺泡上皮及终末细支气管上皮的增生，早期纤维化和肺泡腔肾小球样机化等。表现多样，十分复杂，不同病毒导致的肺炎影像学有所差异，缺乏普遍规律。其复杂性可能与病程、宿主免疫力、侵入机体病毒类型、数量与毒力等相关。局部磨玻璃改变、弥漫磨玻璃影、多发小结节、实变影、间质纤维化及索条影、伴胸腔积液或气胸。双肺弥漫大片状磨玻璃密度影，斑片状高密度影及簇状片絮影就普通人群的发病率及病死率而言，甲型流感病毒是最重要的呼吸道病毒。它通过气溶胶或呼吸道飞沫以人传人的方式传播。近年来，流感及副流感病毒被认为是免疫抑制患者包括实体器官移植受者呼吸道疾病的重要致病因素。高分辨CT的主要表现为两肺广泛分布的磨玻璃致密影、实变、小叶中心结节和分枝状线状影。5%~10%的婴儿和儿童的急性呼吸道感染是腺病毒感染所致，成人呼吸道腺病毒感染不到1%。Swyer-James-MacLeod综合征被认为是继发于儿童腺病毒感染的感染后闭塞性细支气管炎（BO）。感染后闭塞性细支气管炎的CT表现为肺野内边界清楚的局灶性密度增高区和密度减低区伴有肺透亮区内血管变细，细支气管管壁增厚和细支气管扩张。呼气相CT常可见到空气潴留，表现为局部边界清楚的透亮区，表明该区域肺组织的通气及灌注较差(图12-22)。腺病毒感染越来越被认为是免疫抑制患者如干细胞或实体器官移植受者肺部感染发病率病死率的重要原因。CT表现为两肺小叶或肺段分布的斑片状实变影，小叶中心结节和分枝状线状影和(或)两肺随机分布的磨玻璃致密影(图12-23)。呼吸道合胞病毒是引起婴儿下呼吸道感染的最常见病毒。儿童严重呼吸道合胞病毒感染的主要危险因素是早产（<36周的妊娠）、先天性心脏病、慢性肺部疾病，免疫抑制状态和多发性先天性异常。CT表现包括小叶中央结节，气腔实变，磨玻璃致密影和细支气管壁增厚(图12-24)。EB病毒的原发感染常发生于年轻时期，表现为传染性单核细胞增多症和典型的三联症——发热、咽炎、淋巴结肿大，常伴有脾大。轻微无症状的肺炎出现在5%~10%的传染性单核细胞增多症的病例。EB病毒性肺炎的CT表现与其他病毒性肺炎类似。水痘-带状疱疹病毒感染常见于儿童，具有传染性，成人感染也日渐增多。临床表现有两种类型：一种为水痘，发生在既往未感染过的个体，并具有传染性；一种为带状疱疹，为潜伏的病毒再次激活，表现为单侧皮肤皮疹。成人感染水痘最严重的并发症是肺炎，但较少见。据报道，约每400例成人感染水痘患者中有一例并发水痘肺炎，在孕妇及免疫抑制患者中更常见。薄层CT表现为多发直径为5~10mm的结节灶(图12-25)，部分结节周围有磨玻璃样晕环，斑片状磨玻璃影和聚集的结节。偶见病变钙化，表现为边界清楚，散在分布的直径2~3mm的致密钙化结节。单纯疱疹病毒1型肺炎是一种可能危及生命的感染，几乎仅见于免疫功能低下和(或)机械通气的患者，通常是多种微生物感染中的一部分。CT表现包括斑片状肺叶、段或亚段性的实变影和磨玻璃状致密影；伴小叶中央结节及树芽征，后者也见于单纯疱疹病毒2型感染患者；结节周围也可环绕磨玻璃样“晕环”(图12-26)。1993年春天，在美国西南部的健康成年人中出现一种啮齿动物源性人畜共患疾病，其特点是严重的急性呼吸衰竭，临床进展迅速及高病死率。汉坦病毒感染引起的弥漫性气腔病变，称为汉坦病毒肺综合征(HPS)。接受治疗的患者死亡率达35%。组织学上特征性改变为弥漫性肺泡损伤，分为渗出期和增殖期。影像表现初期可以正常，但逐步恶化，呈现肺水肿和急性呼吸窘迫综合征的征象(图12-27)。胸部X线平片表现反映HPS和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)肺泡上皮损伤的程度。当接受造血干细胞(HSC)和实体器官移植的患者及艾滋病患者的CD4细胞减少到10/L以下时，巨细胞病毒性肺炎是这类患者发病和致死的主要原因。巨细胞病毒感染在骨髓移植(BMT)接受者中高达70%，而且大约1/3会进展为CMV肺炎。这种并发症特征性地发生于移植术后(移植后30~100天)，中位发病时间为移植术后50~60天。巨细胞病毒肺炎的CT特点包括肺叶实变，弥漫性和局灶性磨玻璃影，不规则网状影和多发粟粒样结节或小结节，伴周围磨玻璃样影(“晕征”)(图12-28)。人类偏肺病毒是种最近发现的RNA病毒，属于偏肺病毒。通常与急性呼吸道感染相关，包括上呼吸道感染，下呼吸道支气管炎和细支气管炎，流感样综合征和肺炎。CT表现包括两肺不对称分布的斑片状磨玻璃样影，小结节影和多灶性的实变(图12-29)。偏肺病毒性肺炎感染的过程中，肺实质受累可能会导致肺间质性病变和纤维化。引起严重急性呼吸系统综合征(SARS)的相关冠状病毒( SARS-COV)是一种临床表现为进展性肺炎的系统性感染。在出现症状后10天内死亡的患者中发现组织学上最显著的特点是急性弥漫性肺泡损伤导致气腔水肿。SARS-COV感染的影像学特征包括单侧或双侧的磨玻璃状致密影，单侧或双侧的局灶性实变，或是两种表现的混合。在磨玻璃状影中可见小叶间质或小叶间隔增厚(图12-30)。禽流感是由A型流感病毒的H5N1亚型引起的。大部分人类感染由密切接触受感染的鸟类所致，通常是家禽或其分泌物。H3N1感染的总体病死率超过60%。大多数患者就诊时胸部X线片已经出现异常，最常见的影像学表现是多灶性实变。CT最常表现为局灶性、多灶性或弥漫性的磨玻璃影或实变影。也常见假空洞、肺大泡、淋巴结肿大和小叶中心结节。2009年春天暴发了一种与新型猪源性流感病毒A(H1N1)密切相关的重症肺炎。2009年6月11日，世界卫生组织宣布21世纪第一场流行病是由猪源性流感病毒A(H1N1)引起的。如今，病毒继续在全球范围内传播，人类间传播率似乎很高，但其毒力并不高于季节性流感。该疾病蔓延迅速，截至2009年9月7日，已记录在案的全球254206病例中有2837例患者死亡。主要的CT表现为单或双侧磨玻璃影，伴或不伴局灶性或多灶性实变。CT表现磨玻璃影和实变影主要分布于支气管血管周围和胸膜下，类似机化性肺炎(图12-31)。也可见多灶性空气潴留(图12-32)。推荐阅读：
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