“2024中华医学会肝病学分会学术年会”于2024年10月25-27日在厦门市召开。作为肝病领域水平极高的学术盛会，国内外著名专家学者及领域同行积极踊跃地参会，就病毒性肝炎、脂肪性肝病、肝纤维化、药物性肝病、自身免疫性肝病等肝脏疾病各方面的临床与基础医学的热点问题和新进展进行广泛而深入的学术交流。值此会议之际，医脉通特邀北京大学第一医院赵鸿教授为我们分享发热伴肝损伤的临床特点和诊疗策略。
赵鸿教授：发热伴肝损在临床上是一个非常大的症候群，导致发热伴肝损的病因非常多，包括感染性和非感染性疾病。前者多见于嗜肝病毒感染、EB病毒感染、巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）感染、寄生虫、细菌、真菌等；后者可见于酒精性肝病、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病、淋巴瘤等。
对于发热伴肝损伤的感染性疾病，我们首先要考虑病毒性肝炎，特别是嗜肝病毒，例如在急性感染戊型肝炎病毒（hepatitis E virus, HEV）和甲型肝炎病毒（hepatitis A virus, HAV）时，患者容易出现发热伴肝损伤；而乙型肝炎病毒（hepatitis B virus,HBV）和丙型肝炎病毒（hepatitis C virus, HCV）感染导致发热伴肝损伤的临床表现则并不多见，偶尔也会遇到个别病例。因此，对于发热伴肝损伤的患者，有必要进行嗜肝病毒的筛查。当然这部分患者也伴有病毒感染的一些共性，例如白细胞总数可能不会升高，其中中性粒细胞计数有时也不会增加，同时可能没有血小板或红细胞受累。
对于其他病毒感染引起的发热伴肝损伤，例如作为非嗜肝病毒的EBV和CMV感染，需尤其关注其小孩和免疫抑制状态的成人。CMV病毒是大家在临床中经常遇到的病毒，它可以贯穿生命的整个周期，甚至在胎儿期就可以开始有这个病毒的踪迹。CMV感染是婴儿肝炎综合征（infant hepatitis syndrome,IHS）的主要病因之一，约60%的IHS病因是CMV感染。免疫抑制状态的成人，尤其是干细胞移植、器官移植后以及大剂量应用免疫抑制剂的患者，若出现发热伴肝损伤，别忽略CMV病毒感染的可能性。对此，可以做CMV DNA定量检测，或者在部分患者中进行PP65抗原检测。最简单的方法是做CMV的lgM和IgG的抗体检测。然而，这三个检测对应的临床意义不同，现症感染主要在于CMV DNA检测的阳性结果。
而EB病毒是可以导致多种疾病的病毒，例如EB病毒感染可引起一种常见的临床疾病即传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM），小孩和青少年期患者也可出现发热伴肝损伤。这类患者的年龄越大，肝损伤的发生率和肝脏生化指标的异常程度也越高。而在7岁以下的IM患者中，肝损伤的发生率相对较低，黄疸的发生率更是少之又少。此外，EB病毒还可能导致慢性活动性EB病毒感染（Chronic active Epstein-Barr virus disease, CAEBV），这部分患者首诊表现通常为间断或持续三个月以上的发热，可伴有肝功能损伤，需按CAEBV的诊断标准去衡量。诊断后进一步明确其感染的细胞类型有助于治疗评估。如果是B细胞受累的患者，可以考虑使用利妥昔单抗；而对于非B细胞受累患者，在疾病相对轻微时，可以短暂尝试使用芦可替尼来控制体温，或尝试PD-1联合来那度胺或单独使用PD-1进行治疗。然而，目前其最终根治依赖于异基因造血干细胞移植。
除了EBV和CMV等非嗜肝病毒之外，还有很多病毒可引起发热伴肝损伤，例如登革热、埃博拉出血热、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征、克里米亚-刚果出血热这些患者，除了出现发热伴肝损伤外，还各有疾病特点，通过相应临床表现和随后进行的特异性核酸检测提示，可明确诊断并根据具体疾病给予治疗。
需要注意的是，出血热这类病毒感染后引起的疾病有一个共同特点：如果患者的AST水平很高，同时显著高于ALT水平，例如在肾综合征、发热伴血小板减少综合征患者中，研究表明AST/ALT大于2.5，提示预后不良；在埃博拉出血热患者中，同样发现AST/ALT大于2.6同样提示患者预后不良。因此，AST不仅是肝功能的指标，也反映了细胞缺氧和细胞损伤的程度。
除了病毒感染外，细菌感染也可引起发热伴肝损伤。例如糖尿病患者出现细菌性肝脓肿时，同样可表现为发热伴肝损伤，此时其肝功能损伤可能胆管酶升高会更加明显。疾病诊断依赖于血培养或脓肿穿刺引流液进行培养。影像学也可辅助诊断。治疗方面主要为抗菌治疗，需注意对于细菌性肝脓肿的患者，清创引流也非常重要。
除细菌感染外，还要关注一些非典型病原微生物感染，例如钩体病、立克次体病、Q热患者均可能出现发热伴肝损伤，其各有临床特点。针对患者的临床表现，随后对其做病原学检查，用分子生物学方法或者是血清免疫学方法明确病原体感染后给予相应抗微生物治疗。
此外，寄生虫感染也可导致发热伴肝损伤，例如阿米巴肝脓肿、血吸虫病、华支睾吸虫病、肝片吸虫病、疟疾等。当患者出现相应临床表现后，需考虑给予病原学检查，确诊后进行抗寄生虫药物治疗，以获得较好的临床结局。
赵鸿教授：总的来说，对于发热伴肝损伤的患者，需根据患者的临床症状和体征、起病方式、既往病史、流行病学资料和化验检查结果初步判断其可能的疾病，随后考虑进行病原学检查及其他辅助检查进一步明确诊断并给予针对性治疗。
赵鸿 教授
北京大学第一医院感染疾病科主任医师，教授、研究生导师
北京大学第一医院伦理委员会委员
中华医学会感染病学分会常务委员、副秘书长
北京医学会感染病学分会 副主任委员、常务委员
中国医疗保健国际交流促进会临床微生物和感染分会 副主任委员
北京大学医学部研究生院获博士学位，美国哈佛大学医学院、麻省总院博士后
专业方向：不明原因发热、肝病等的临床诊治和基础研究
主持/参与多项国家自然科学基金、科技重大专项课题，发表百余篇论文
