作者：汪明明 主任医师 山东省公共卫生临床中心（原济南市传染病医院）
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
嗜肝病毒是指以肝脏为主要贮存和复制场所，并可导致肝脏炎症的一类病毒，目前公认的有甲～戊型肝炎病毒，以研究的先后顺序命名。上世纪90年代末曾发现的所谓庚型肝炎病毒，后经进一步的研究已被证实无嗜肝作用，对肝损伤也无特异性，故已被排除为嗜肝病毒，国际病毒分类委员会已将此命名为Pegivirus。进一步研究发现，Pegivirus与丙肝病毒同属黄病毒科，主要在淋巴细胞内复制，属于嗜淋巴细胞病毒。嗜肝病毒目前只有甲～戊型肝炎病毒，这五大金刚本事各有不同，但恶行是一样的，都可引起肝脏的损伤，导致感染者出现消化道症状、血清转氨酶升高和黄疸等临床表现。追本溯源，认识这些嗜肝病毒对预防和治疗病毒性肝炎具有积极意义。
在上个世纪初就有学者提出病毒感染可引起肝炎发生，1947年提出把经消化道传播的肝炎称为“甲型肝炎”，把经血液传播的肝炎称为“乙型肝炎”。1973年Feinstone用电镜在肝炎患者的粪便中发现了病毒颗粒，并从狨猴的肝组织中分离并纯化出了同样的病毒颗粒，最终证实该病毒可致肝损伤，被命名为甲肝病毒。
甲肝病毒为单股RNA，含7.4kb碱基对，呈球形，直径为27～32nm。病毒经消化道传播，1988年我国上海发生甲型肝炎爆发流行，感染人数达30万之众。经流行病学调查发现，此次甲型肝炎流行是患者进食被甲肝病毒污染的毛蚶所致。
甲型肝炎的临床特点是，急性起病，以青少年为疾病高发人群，感染后可获持久免疫，不会转为慢性。血清抗-HAV IgM阳性可明确诊断。甲肝可接种疫苗预防，2009年我国已将甲肝疫苗列入儿童计划免疫。
1965年美国科学家Blumberg在澳大利亚土著人的血清中发现“澳大利亚抗原”，即乙肝表面抗原。1970年英国科学家Dane在电镜下首次发现乙肝病毒的完整颗粒，又称Dane颗粒。现已知乙肝病毒为部分双链环状DNA，基因组长约3.2kb ，可分为多个基因型和基因亚型。
乙肝病毒感染可慢性化，其根源在于HBV cccDNA的存在，HBV cccDNA作为乙肝病毒复制的“种子”存在于肝细胞核内，抗病毒药对其作用甚微或无效。慢性化的发生率与感染时的年龄有关，新生儿期感染约90%、婴幼儿期感染为25%～30%、5岁以后感染为5%～10%可形成慢性化。慢性乙肝可发展为肝硬化和肝癌，若不治疗干预，肝硬化的年发生率为2%～10%，肝癌的年发生率为0.5%～1.0%；肝硬化形成后，肝癌的年发生率上升为3%～6%。肝癌患者有80%以上与乙肝有关。
抗病毒治疗可以有效控制病情，降低或延缓肝硬化进程，减少肝癌的发生。推荐抗病毒药有恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦、艾米替诺福韦和聚乙二醇干扰素。2022年我国最新指南提出扩大乙肝抗病毒治疗范围，并在一定条件下努力实现临床治愈。临床治愈是指患者通过抗病毒治疗后，血清HBsAg检测不到，伴或不伴有HBsAg血清学转换，HBV DNA持续低于检测值下限。临床治愈与多种因素有关，对于优势人群可通过优化治疗，努力实现这一目标，但非优势人群不可盲目追求。
三、丙肝病毒：彻底治愈，不再是梦想
上个世纪70年代对一些不明原因的肝炎称之为“输血后非甲非乙型肝炎”，通过Harvey J. Alter等三位科学家的连续性研究逐步揭示了这些非甲非乙型肝炎的病因，1989年通过克隆技术首次发现丙肝病毒，并破解了病毒基因序列，“输血后非甲非乙型肝炎”被正式命名为丙型肝炎。HCV为单股正链RNA，含约9.6kb碱基对，直径约50nm，分6个基因型和多个基因亚型，我国主要是1型，其中以1b型为主，占56.8%。
丙型肝炎起病隐匿，感染后大多无明显表现，被称为“隐匿杀手”。自然转归中，75%~85%可发展为慢性感染；5%~20%在20-30年后形成肝硬化；1%~5%最终因肝癌或肝硬化死亡。
2011年直接抗病毒药（DDAs）的研发成功，标志着彻底治愈丙型肝炎成为可能。不同的DDAs对不同的基因型具有不同的疗效，但鉴于丙肝基因分型技术要求高，各级医院并未普遍开展此项目检查，因而业内提出泛基因治疗的概念，以免除基因检测和药物选择之繁琐。我国指南推荐的泛基因治疗方案包括索磷布韦/维帕他韦、格卡瑞韦/哌仑他韦、索磷布韦/达拉他韦、索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦等四种。经规范DDAs抗病毒治疗8～12周，95%以上的患者可达到彻底治愈。
1977年意大利胃肠病学专家Rizzetto在用免疫荧光方法在慢性乙型肝炎患者的肝细胞核中发现一种新的病毒抗原，不同于乙肝病毒核心抗原，当时称为δ因子。1980年Rizzetto延续前期的研究工作，又从感染的土拨鼠血液中分离出一种病毒颗粒，1983年正式命名为丁肝病毒。1987年，美国学者从感染的黑猩猩血液中克隆出丁肝病毒RNA的全基因组序列，并证明该病毒是一种共价闭式环状单股负链RNA缺陷病毒，且必须在乙肝病毒的存在下方能复制。丁肝病毒直径为35~37nm，外层由脂双层和乙肝表面抗原组成，核心是δ抗原（HDAg）和含HDV RNA的核蛋白体。基因组RNA含1.7kb碱基对，存在反义基因组。
丁肝病毒与乙肝病毒的传播途径相同，与乙肝病毒可发生同时感染或重叠感染。乙型肝炎合并丁型肝炎病毒感染可加重原有的肝损害。血液中测得抗HG IgM或丁肝病毒RNA可诊断为丁型肝炎。
1955年印度新德里曾发生因水源污染引发的肝炎爆发流行，当时被误认为是甲型肝炎，但20多年后在留存的患者血清标本中并未发现甲肝病毒标志物，提示除了甲肝病毒外可能还存在另一种经消化道传播的肝炎病毒。1983年Balayan用电镜在患者的粪便中发现了戊肝病毒颗粒，1989年Reyes应用分子技术克隆出戊肝病毒 cDNA全基因组序列，1989年9月正式命名为戊肝病毒。戊肝病毒为单股正链无包膜的RNA病毒，直径约为27～34nm，基因组全长约7.2kb，包含3个非连续及部分重叠的开放读码框。
戊型肝炎常因水源和食物被戊肝病毒污染而传播，主要在亚洲、非洲等经济落后的地方流行，我国是高发地区，发病率是甲型肝炎的10倍，猪是重要的传染源。戊型肝炎以中老年居多，老年患者病情较重。特别值得注意的是，孕晚期罹患戊型肝炎，病情极为凶险，须加强防范。很久以来一直认为，戊型肝炎只有急性感染，不会慢性化，近几年有越来越多的研究提示戊型肝炎存在慢性化的可能。研究认为，1型和2型戊肝病毒仅引起急性感染，3型和4型戊肝病毒可转为慢性感染，慢性化常发生于免疫抑制人群。
我国已成功研发出全球首款戊肝疫苗，可供预防使用。
医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。
