56岁的刘叔，有高血压，血脂也偏高，医生给她开了降脂药辛伐他汀，每天晚上服用20毫克。服药40多天后，他开始感到全身无力、食欲不振、恶心、上腹疼痛，皮肤和眼白发黄[1]。
去医院检查显示肝功能异常，胆红素和转氨酶指标都偏高。住院治疗了2周后，症状有所好转，但肝功能还没有完全恢复。出院后，刘叔一边继续工作，一边进行保肝治疗。但坚持治疗3年后，肝功能指标仍有轻微异常。
刘叔的例子不是个例，而是相当普遍。一位读者提问说：他吃阿托伐他汀，血脂达标，但转氨酶升到了80U/L，是停药还是搭配保肝药？服用他汀类药物时，怎么预防肝损伤？
胆固醇是我们身体中一种重要的物质，它参与细胞膜的构成和激素的合成，所以是不可或缺的。但任何东西多了就不好，血液中的胆固醇过高，尤其是“坏胆固醇”过多，就容易在血管壁上堆积，形成动脉粥样硬化，增加心脏病和中风的风险。
他汀类药物通过抑制肝脏中一种叫做HMG-CoA还原酶的酶，减少胆固醇的合成，来降低血液中的胆固醇水平，就像关上“胆固醇工厂”的阀门，来控制胆固醇的生产。
吃他汀，为啥有的人转氨酶会升高？
服用他汀的过程中，部分人可能会出现肝酶（如ALT、AST）升高的情况。
ALT（谷丙转氨酶） 和 AST（谷草转氨酶） 是肝细胞内的酶，正常情况下它们主要存在于肝细胞内，血液中的含量很低。
当肝细胞受损时，这些酶会释放到血液中，导致血液中的ALT和AST水平升高。因此，ALT和AST的升高，被视为肝脏受损的标志。
虽然大多数情况下是轻微且可逆的，但在极少数情况下可能会导致严重的肝损伤。
一是肝脏代谢负担增加。
长期吃他汀可能增加肝脏的负担，导致肝细胞受损。肝脏细胞受损后，可能会释放出肝酶（如丙氨酸氨基转移酶ALT和天冬氨酸氨基转移酶AST），这在血液检测中表现为肝酶升高。
二是个体差异造成转氨酶升高。不同的人对他汀类药物的代谢能力不同，某些人由于基因问题，对药物更敏感，导致肝脏更容易受到损害。
▍哪一类他汀，更容易损害肝脏？[2-5]
他汀类药物分为亲水性和疏水性两类：
1. 疏水性他汀（脂溶性他汀）：更容易损害肝脏
如辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀等
是那些不容易溶解在水中的他汀类药物。这类他汀更容易穿透细胞膜，因为细胞膜是由脂质组成的，它们在肝脏和肌肉等组织中积累的可能性更大，增加肝脏和肌肉损伤的风险。
2.亲水性他汀（水溶性他汀）：对肝脏更友好
如普伐他汀、瑞舒伐他汀等
这些药物主要在肝脏中发挥作用，但它们不容易穿透其他组织的细胞膜，所以对肝脏的影响相对较小，副作用也较少，肝酶升高的风险也较低。
首先，我们要明确一点：并不是所有的肝功能异常都需要停药。
在服用他汀类药物的过程中，轻微的肝功能异常是比较常见的，尤其是转氨酶轻度升高（不超过正常值的3倍）。
转氨酶轻度升高，是转氨酶水平超过正常值（0-40U/L）但不超过正常值的3倍，即小于或等于120U/L。
在这种情况下，医生一般会建议继续观察，而不是立即停药。
但是，如果肝功能异常较为严重，比如转氨酶升高超过正常值的3倍，或者出现了像刘叔那样的明显症状（如皮肤和眼白发黄、全身无力等），那么就需要考虑停药，并进行进一步的检查和治疗。
虽然停药可以避免肝脏进一步受损，但也会带来新的问题。对于像刘叔这样有高血脂、高血压的患者，停用他汀类药物可能会导致血脂水平再次升高，增加心血管疾病的风险。所以，是否停药，需要医生根据患者的具体情况进行权衡，不要自行停药。
保肝药和停药相比，哪个更好？
保肝药是一类用于保护肝脏、促进肝细胞修复的药物。常见的保肝药包括水飞蓟素、甘草酸制剂、还原型谷胱甘肽等。这些药物能减轻肝脏的负担，促进肝细胞的修复和再生。
在刘叔的案例中，医生给他开了保肝药进行治疗，经过一段时间的治疗，刘叔的症状有所好转，但肝功能指标仍有轻微异常。这说明保肝药在一定程度上起到了作用，但并不能完全解决问题。
肝脏的自我修复功能很强，除非医生认为有必要，尽量用停药来恢复肝功能，而不是吃更多的药，给肝脏增加负担。
他汀类药物对肝脏的影响一般会在开始吃药后的前6个月内出现，所以医生建议在吃他汀的第1个月、第3个月和第6个月时，去医院检查一下肝功能。如果检查发现有问题，这时马上停药，肝功能一般也可以自己恢复正常。
▍吃他汀时，需要吃保肝药来预防肝损害吗？[2]
保肝药（如水飞蓟素、甘草酸制剂等）用于治疗已经存在的肝脏疾病或肝功能异常的患者。对于大多数服用他汀类药物的患者，如果没有明确的肝功能异常，常规使用保肝药并没有足够的医学证据支持预防作用。
而且，保肝药物本身也可能有副作用，长期使用可能带来不必要的风险。
何时需要保肝药
如果患者在服用他汀类药物期间出现了明显的肝功能异常，医生可能会根据具体情况考虑使用保肝药物。但这种情况较为少见，通常医生会首先考虑调整他汀的剂量或更换其他降脂药物。
▍吃他汀时，怎么尽量保护肝脏？[2-3]
在服用他汀类药物时，可以这样来保护肝脏：
1. 定期检查肝功能
在服用他汀类药物的过程中，定期检查肝功能是非常重要的。通常，医生会建议在开始服药后的1个月、3个月、6个月进行一次肝功能检查，之后每年检查一次。如果发现肝功能异常，医生会根据情况调整治疗方案。
2. 控制药物剂量
他汀类药物的剂量与副作用的发生率密切相关。一般来说，剂量越大，副作用的风险越高。所以，医生一般会根据患者的具体情况，选择合适的剂量。
对肝功能较弱的患者，医生可能会选择较低剂量的他汀类药物，或者换用其他类型的降脂药物。
3. 避免与其他药物的相互作用
有些药物与他汀类药物同时服用时，可能会增加肝脏的负担，甚至引发严重的副作用。在服用他汀类药物时，一定要告诉医生你正在服用的其他药物，避免药物的相互作用。
4. 健康的生活方式
除了药物治疗，健康的生活方式也是保护肝脏的重要手段。合理饮食、适量运动、戒烟限酒，都可以帮助减轻肝脏的负担，降低肝功能异常的风险。
从刘叔的例子，我们可以学到以下几点：
1.对药物的副作用要有足够的重视
他汀类药物可能会对肝脏造成损害，患者应该按照医生的建议定期检查肝功能。如果这位患者能在服药一个月内及时检查肝功能，问题可能会更早被发现并得到治疗。
2. 个体差异不能忽视
虽然大多数人长期服用他汀类药物没有问题，但每个人对药物的反应不同。有些人可能对药物更敏感，容易出现副作用。
3.休息和恢复很重要
肝脏的修复是一个慢慢的过程，可能需要1到2年甚至更长时间。患者在治疗期间应该注意休息，避免过度劳累，否则可能会影响康复。
总之，药物性肝损伤的治疗需要像治疗其他肝炎一样，保持足够的休息，进行系统的治疗，并巩固疗效。
最后提醒一下，转氨酶升高到80 U/L，虽然高于正常范围，但仍在可接受的范围内。建议在医生的指导下定期复查肝功能，通常每1个月复查一次，观察转氨酶的变化，来决定是否调整治疗方案。
参考文献
[1]金旭明,刘翠芹. 辛伐他汀致严重肝脏损害久治不愈一例 [J]. 中国疗养医学, 2011, 20 (07): 655. DOI:10.13517/j.cnki.ccm.2011.07.052.
[2]王颖,王吉云. 他汀导致肝酶升高63例回顾性分析 [J]. 中国医药导刊, 2011, 13 (02): 267-268.
3. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2889-2934.
4.Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol. J Am Coll Cardiol. 2019;73(24):e285-e350.
5.Bays H, Cohen DE, Chalasani N, Harrison SA. The National Lipid Association's Statin Safety Task Force: 2014 update. J Clin Lipidol. 2014;8(3 Suppl):S1-S36.
