作者：汪明明 主任医师 山东省公共卫生临床中心（原济南市传染病医院）
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在我国肝硬化常见的原因是慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎，部分为酒精性肝病和自身免疫性肝病，少数为代谢性肝病。对查不到原因者，我们称之为“隐源性肝硬化”，但真正的隐源性肝硬化是不存在的，世间万物的发展都是有原因的，所谓的隐源性肝硬化只是因我们的认识不足或诊断技术有限一时未查明原因而已。对不明原因的肝硬化，临床医生应善于思考，努力寻找病因，避免满足于隐源性肝硬化的诊断。下面介绍三例少见原因引起的肝硬化，以供同道们参考。
患者，女，68岁。因“眼珠发黄、腹胀、下肢水肿半月”入院。患者半月前开始出现乏力、傍晚回家发现两小腿水肿，第2天早晨照镜子发现眼珠发黄，在家人的陪同下到医院就诊。否认有肝病史，否认有长期服药史，无烟酒嗜好。入院查体，皮肤和巩膜轻度黄染，腹部略膨隆，腹肌无紧张，脾肋下3厘米可及，腹水征阳性。双下肢可凹性水肿1度。血常规WBC 3.1×109/L，PLT 84×109/L。肝功检查，ALT 67U/L、AST 78 U/L、ALP 89 U/L、GGT 112 U/L、总胆红素85.6μmol/L、间接胆红素52.5μmol/L，白蛋白30.1g/L。甲～戊肝血清学检查阴性、自身抗体阴性。B超检查提示，肝静脉无阻塞，肝内小静脉减少、变细，沿肝静脉走行呈“斑片状”回声减弱，肝回声粗糙，有小结节形成，门静脉增宽，为1.3cm，脾厚5cm，长径15cm，符合肝硬化表现。初步诊断为“隐源性肝硬化”，给予保肝退黄、利尿、支持治疗。在患者住院第3天查房时进一步追问患者服药史，了解到患者因有腰腿痛，听说土三七有活血化瘀、舒筋活络的作用，且比三七便宜，便托熟人买来土三七经常熬水服用，已连续5年。患者不认为土三七是药物，故未主动告知医生。得知这一情况，考虑存在“肝小静脉闭塞症”，在患者知情同意下行肝穿病理检查，病理提示：肝细胞肿胀、坏死。肝内小静脉壁增厚，腔道狭窄、闭塞，汇管区明显纤维化，有假小叶形成。最后确诊：肝小静脉闭塞症并肝硬化。
诊断分析：患者并非有意隐瞒服药史，而是认为土三七并非药物，而且很多民众都认为中草药无毒，其实这是一个误区。本病例开始诊断并不明确，在进一步追问病史中方得到诊断线索，最终明确诊断。这提示我们，仔细询问病史对诊断是相当重要的。土三七含吡吡咯里西啶生物碱，有多种毒性作用，可致多脏器损伤。肝脏是主要靶器官，可造成肝血窦内皮细胞超微结构受损，血窦堵塞，内皮细胞损伤，窦壁破坏，小叶间静脉内皮细胞损伤，导致肝内小静脉管壁增厚，管腔狭窄、闭塞，形成肝小静脉闭塞症，又称肝窦阻塞综合征。急性患者可导致急性肝衰，慢性患者可形成肝硬化。
患者，男，62岁。因“乏力、气喘、腹胀、小腿水肿7天”入院。患者于7天前因爬山劳累后出现高度乏力、气喘，休息后不能缓解，并有腹胀，小腿出现水肿。门诊检查提示肝脾肿大、肝功异常，拟“肝硬化原因待查”收入院。患者有慢性气管炎和肺气肿病史10余年，否认慢性肝炎病史。抽烟40余年，每天1包左右，无饮酒史及其他不良嗜好。入院查脉搏、血压无异常。皮肤巩膜无黄染。颈静脉显露，不怒张。桶状胸，叩诊为过清音，两肺呼吸音减低，肺底可闻及少量湿性啰音。心律齐，心音遥远，三尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音。肝肋下3cm 可及，肝颈静脉回流征阳性，腹水征阴性。双下肢可凹性水肿2度。实验室检查，血常规WBC 3.4×109/L，PLT 78×109/L。肝功检查，ALT 107 U/L、AST 85 U/L，总胆红素39.6μmol/L、间接胆红素28.4μmol/L，白蛋白29.5g/L。乙肝、丙肝血清学检查阴性。心电图提示，电轴右偏，肺性P波。腹部B超检查提示，肝脏肿大，内部回声不均匀，肝静脉、下腔静脉和门静脉内径均增宽，脾脏增大,腹腔内见少量腹水。心脏B超提示，右心扩大，心肌收缩减弱。入院诊断：1.肺心病，心功能3级；2.心源性肝硬化。
诊断分析：患者长年抽烟，有慢性气管炎和肺气肿病史。入院心电图检查有肺性P波，心脏B超有右心扩大、心肌收缩减弱，提示存在肺心病。患者肝颈静脉回流征阳性，并有肝脾肿大、腹水等肝硬化等表现，故心源性肝硬化的诊断成立。心源性肝硬化多由慢性右心功能衰竭引起，而右心功能衰竭常见原因之一是阻塞性肺病，由此引起的心功能不全称为肺心病。肺心病可致下腔静脉回流障碍，肝静脉压力增高，导致肝脏淤血性肿大。在长期的淤血状态下，肝脏缺氧，可致肝细胞变性坏死、肝纤维化形成、肝小叶破坏，最终发展为肝硬化。临床上当发现肝硬化和肺心病同时存在时应考虑到心源性肝硬化的可能，进行诊断排查。
患者男，40岁。因“皮肤发黄伴瘙痒、腹胀、下肢水肿20天”就诊。患者于20天前发现皮肤黄染并有瘙痒，腹胀，食欲下降，下肢水肿活动后加剧，尿色加深，呈棕黄色。有光过敏史，日照后易出现皮疹、起水疱。否认肝病史。有饮酒史4年，每月2～3次，每次白酒2两左右。入院查体，皮肤和巩膜轻度黄染，皮肤有多处抓痕。心肺听诊无异常。腹部膨隆，无触痛，肝肋下未触及、脾肋下4厘米可及。腹水征阳性。双下肢可凹性水肿2度。辅助检查，血常规WBC 2.8×109/L，PLT54×109/L，血红蛋白72g/L。肝功检查，ALT 127U/L、AST 98 U/L、ALP 110 U/L、GGT 135 U/L、总胆红素80.2μmol/L、间接胆红素42.5μmol/L、白蛋白30.1g/L。甲～戊肝血清学检查阴性、自身抗体阴性。B超检查提示，肝脏表面高低不平，内部回声不均匀，有小结节形成，门静脉增宽，脾脏增大,腹腔内见少量腹水，符合肝硬化表现。入院诊断酒精性肝硬化，给予保肝利胆治疗半月，病情未见好转，皮肤出现斑疹、水疱，并时有烦躁、腹痛，可自行缓解。为排除卟啉病，查尿卟胆原和尿卟啉均阳性，尿液在阳光照射下呈酒红色。最后诊断：肝性卟啉病并失代偿性肝硬化。
诊断分析：本例患者有饮酒史，故犯了“先入为主”的错误，入院诊断为酒精性肝硬化，但实际上患者的饮酒量并不多，诊断酒精性肝硬化的依据不充分，治疗效果也不明显。在住院中，患者又出现皮肤病变，并时有烦躁、腹痛，结合患者的光敏史，由此想到是否为卟啉病，并在进一步的检查中得到证实。卟啉病是因血红素相关代谢酶的活性缺乏，引起卟啉及其前体异常升高并在体内蓄积造成组织器官损伤的一种疾病，为常染色体显性遗传。肝性卟啉病是卟啉病表现之一，常伴有间歇性腹痛，肝组织长期受损可致肝硬化。肝性卟啉病比较少见，但在肝硬化的鉴别诊断中仍应考虑到，特别是对不明原因的肝硬化需要进行相应的实验室检查以明确诊断或排除诊断。
参考文献：
1.中华医学会消化病学分会.中国肝硬化临床诊治共识意见.临床肝胆病杂志,2023,39(9):2057-2073
2.中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组. 吡咯生物碱相关肝窦阻塞综合
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3.张文玉,刘志忠,陈绍良.心源性肝硬化的病例分析及诊疗进展,中国医药指南.2013,11(19):308-310
4.中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组.中国卟啉病诊治专家共识（2020年）.中华医学杂志,2020,100(14):1051-1056.
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