输卵管是女性顺利获得妊娠的重要器官，但人无千日好，花无百日红，输卵管也会出现病变。输卵管因素是女性不孕的主要原因，而输卵管积水占输卵管性不孕的10%-30%。输卵管积水对女性自然怀孕产生不利影响，即使现在的医学已经拥有能够开辟第二战场，战略性放弃输卵管获得妊娠的“试管婴儿”技术，输卵管积水的存在仍可降低临床妊娠率，增加早期流产率和宫外孕的发生风险。
01
输卵管积水对妊娠结局
影响的可能机制
1.机械性冲刷：积水中的炎症因子可直接或间接刺激输卵管肌层，使积水流向宫腔，宫腔内的液体会直接影响胚胎与子宫内膜间的接触，从而导致胚胎着床失败。
2.对胚胎的毒性作用：输卵管积水可能对胚胎和精子活力有直接的毒性作用。
3.子宫内膜容受性降低：子宫内膜容受性是指子宫内膜对胚胎的接受能力，输卵管积水可引起子宫内膜炎症反应的过度激活和免疫微环境的失调，最终导致内膜容受性受损。
02
输卵管积水的处理时机和方式
一、修复性手术
损伤的输卵管在一定程度上是可以通过宫腹腔镜这种生殖外科手段修复的。输卵管修复整形手术后获得自然妊娠的概率约25-50%，取决于积水对输卵管功能破坏及盆腔炎症性粘连的程度、患者的年龄、卵巢功能状态、手术医生的技术操作精细程度等。术后6-12个月内自然受孕率最高。术后积水复发率研究报道5-41.38%，这同样取决于医生对上述几个因素的准确判断。需要强调的是无论是输卵管造影还是B超等手段对输卵管积水轻、中、重度的判断都不是客观准确的，只有手术本身直面输卵管的病变才能准确的判断输卵管的破坏程度和保留价值。对于年龄较大、输卵管积水程度较重的患者，术后自然受孕率和“试管婴儿”妊娠率均较低，建议尽早行“试管婴儿”助孕 。
二、“试管婴儿”助孕中的输卵管手术
鉴于输卵管积水的毒性等作用，胚胎移植前的积水处理是必须面对的问题。目前对于已经决定“试管婴儿”助孕的患者输卵管积水的处理方法主要包括超声引导下输卵管积水抽吸术、宫腔镜下输卵管近端介入栓塞术、输卵管远端造口+近端结扎术和输卵管切除术。
1. 超声引导下输卵管积水抽吸术：研究表明超声引导下的经阴道积水抽吸组与未处理积水组相比，有较高的种植率、临床妊娠率，但效果不如输卵管切除术，且积水两周内复发率约34.2%。抽吸时间可选择在取卵操作完成后。需要强调的是在促排卵过程中由于激素水平的变动，也可能“突然”形成输卵管积水，此时形成的积水胚胎毒性较小，随着促排卵结束也会逐渐消失，无需手术处理。
2. 输卵管近端介入栓塞术：具有成功率高、使用方便、费用低、痛苦小、无麻醉风险、不影响卵巢功能等优点。方法是采用宫腔镜或介入手术的方式把一种微小的弹簧线圈，放在子宫和输卵管的交界处，起到阻止积水进入宫腔的作用。适用于盆腔严重粘连，无法接受手术治疗的患者。
3. 腹腔镜下输卵管近端阻断/伞端造口术：输卵管近端阻断是指对输卵管间质部和峡部进行离断，从而阻断积水返流入宫腔，同时对输卵管伞端造口以减少由于输卵管积水带来的腹胀、慢性盆腔痛等不良影响。与输卵管切除术相比更加简单、安全，对卵巢功能无明显影响。
目前越来越多的证据表明，输卵管上皮是卵巢癌最常见的组织学亚型，因此对于保留输卵管的手术处理方式，必须充分使患者知情保留输卵管可能导致积水复发及卵巢上皮性肿瘤发生的风险。因此输卵管切除术可作为一般人群卵巢癌预防的一种选择。
4. 腹腔镜下输卵管切除术：多项研究表明输卵管切除术能明显提高“试管婴儿”临床妊娠率，降低异位妊娠率和流产率。输卵管切除术的优点是可以直接消除慢性感染组织，降低脓肿发生的风险，恢复盆腔脏器的解剖位置。手术操作精细、细致按照解剖结构手术、减少过高能量器械的使用对卵巢功能没有明显影响，有部分研究认为手术离断输卵管血供可能导致卵巢功能受到影响，导致获卵数目减少，但由于切除了输卵管及周围炎症组织，获卵的质量得到提高。鉴于这种研究结论的不完全确定性，我们通常建议卵巢储备功能差的患者先促排卵储备胚胎后再行输卵管结扎或切除手术。另外生殖中心手术医生团队通过精细、仔细的手术，可以最大程度的保护您的卵巢功能以及盆腔结构。
03
结语
输卵管积水不仅影响自然妊娠女性不孕症，也对辅助生育的结局有不利影响。手术方式的选择需要根据患者的年龄、卵巢功能、粘连程度、输卵管病变程度等因素综合、个体化选择。对于输卵管积水不严重、周围粘连较轻、年龄不超过35岁、卵巢功能正常的患者可以选择输卵管的修复整形手术以期待获得自然妊娠的机会；对输卵管积水严重、周围粘连较致密、卵巢功能正常的患者，建议输卵管切除术，可避免术后积水再次复发；对于输卵管积水程度较重但卵巢功能较差的患者，可行输卵管近端结扎+远端造口术；对于严重盆腔粘连，解剖结构不清的患者，可行输卵管近端介入栓塞术。
手术和“试管婴儿”并非意味着二者是竞争关系，而应该是相辅相成的关系。修复整形手术是对一个疾病本身的治疗，手术的成功可以使患者获得一胎、二胎或者三胎的持续妊娠，“试管婴儿”助孕的成功则是一个周期的妊娠成功。
04
技术骨干
刘金勇 副主任医师
手术时间：周五全天
生殖医学中心竭诚助您好孕！
审核丨刁飞扬
文字丨刘金勇
编辑丨鲁南
统筹丨夏心如
