2024年欧洲心脏病学会（ESC）年会重磅发布了慢性冠脉综合征（CCS）诊疗指南，从CCS的定义、诊断流程、治疗策略等多个关键维度进行了全面的更新和优化。在治疗药物选择方面，指南仍将β受体阻滞剂（BB）作为CCS患者的一线治疗药物。此外，大会还发布了多项有关BB在急性心梗后左室射血分数（LVEF）保留患者中的最新前沿进展。为此，医脉通特邀武汉大学人民医院杨波教授对指南及相关前沿研究进行了深入解读，以期为临床实践提供更为科学和实用的管理策略。
医学博士，教授、一级主任医师，博士生导师
武汉大学人民医院（暨湖北省人民医院） 心血管病医院副院长，武汉大学人民医院首届医疗名家
中华医学会心电生理和起搏分会第五、六、七届委员会委员
中华医学会心血管病分会第十届委员会心律失常学组副组长
中国卒中学会心血管病分会委员
中国心电信息学分会第四、五届委员会副主任委员
中华医学会心电生理和起搏分会暨中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会指导委员会委员
中国房颤中心联盟专家委员会常务委员
中国中西医结合学会脑心同治专业委员会常务委员
湖北省医学会心电生理与起搏分会常务委员
湖北省康复医学会心血管康复专业委员会副主任委员
湖北省中医药学会络病分会心血管专业委员会副主任委员
湖北省中西医结合学会脑心同治专业委员会副主任委员
湖北省闭塞病变介入俱乐部专家委员会委员
湖北省房颤中心专家委员会委员
湖北省基层卫生协会社区卫生服务机构联合体专家
湖北省心血管病介入诊疗技术质控中心秘书
国家、湖北省暨武汉市医疗事故鉴定委员会专家
国家卫健委心血管疾病介入诊疗技术培训项目培训基地（冠心病介入、心律失常介入）导师
《中国心脏起搏与心电生理杂志》、 《中华老年多器官衰竭杂志》、 《聚焦高血压杂志》编委，《武汉大学学报医学版》审稿专家
获国家科技进步二等奖1项，湖北省科技进步一等奖4项、湖北省科技成果推广一等奖1项，湖北省及教育部科技进步二等奖各1项，武汉市科技进步一、二等奖各1项。主编学术专著5部，参编学术专著20余部，发表学术论文200余篇
擅长于冠状动脉造影术，经皮冠状动脉球囊成形术，经皮冠状动脉内支架置入术，阵发性室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速、心房颤动的射频消融术，缓慢性心律失常的起搏器植入术、慢性心力衰竭双室再同步化（CRT）治疗、恶性心律失常的ICD植入术等心脏介入手术，以及高血压、冠心病、心衰、晕厥和高脂血症的诊断与治疗，心血管疾病的“双心”治疗及康复治疗
指南更新，2024 ESC CCS指南中BB仍稳居CCS一线治疗地位
基于一系列最新研究成果和突破性进展，《2024 ESC CCS 管理指南》（以下简称“新指南”）在2019版指南的基础上进行了全面更新。此次更新主要涵盖CCS的定义、诊断、治疗、危险因素管理、依从性等方面，旨在进一步提升临床对CCS患者的管理水平，改善患者长期预后。
新指南基于更深入的病理生理学理解，对CCS给出了更全面的定义：进一步强调CCS作为一种动态变化的疾病过程，即使长期稳定也可能随时变得不稳定；并强调微血管性心绞痛是CCS的一个重要类型¹。
新指南提出了“四步管理法”——一般临床评估、进一步心脏检查、进行诊断测试、调整生活方式和危险因素管理以及药物治疗对疑似CCS的患者进行诊断和治疗。同时，指南推荐使用更先进的无创影像技术来评估冠脉病变的严重程度。
新指南引入了风险因素加权的临床可能性模型，用于估算阻塞性冠状动脉疾病（CAD）的术前可能性，帮助临床医生能更准确地识别高风险患者，并决定下一步的诊断和治疗策略。
在抗心绞痛治疗方面，BB仍被推荐为一线治疗药物，建议大多数CCS患者使用BB和/或钙通道阻滞药（CCB）作为初始治疗，以控制心率和症状（Ⅰ B）¹。如果仅使用BB或CCB作为初始治疗未能有效控制心绞痛症状时，应考虑BB和二氢吡啶类CCB联合治疗，但需排除存在禁忌证的患者（Ⅱa B）¹。![]()
作为CCS的一线治疗药物，BB还被新指南推荐用于射血分数降低的CCS患者以改善预后。对于急性心梗后LVEF降低的患者，BB临床获益具有确凿证据支持，因此新指南建议对于合并射血分数降低心衰（HFrEF）的CCS患者，在病情稳定时使用BB，以降低心衰住院和死亡风险（Ⅰ A）¹。对于LVEF保留的心梗后患者是否需要BB治疗以改善预后，新指南尚未作出明确推荐。但在2024 ESC年会期间公布了多项研究结果，为BB在心梗后发生心衰或者射血分数保留患者中的应用提供了新证据。
循证为据，BB在心梗后LVEF保留患者中的应用探索
在2024 ESC年会期间公布的多项研究，如SPUM-ACS队列长期研究、ABYSS研究及一项荟萃分析，填补了BB在LVEF保留的心梗后患者中应用的空白，揭示了BB在此类患者中的潜在获益。
SPUM-ACS队列长期研究²：对于类似STEMI的高风险患者，建议继续使用BBSPUM-ACS研究是一项多中心、前瞻性、长期队列研究，使用观察性队列数据，共纳入2009年-2017年因侵入性治疗而住院的3,762例ACS患者，纳入标准为LVEF>40%，且出院时使用BB。采用目标试验模拟设计法，对在ACS确诊后1年内持续使用BB的患者与在ACS后1年内任何时间自行停药的患者进行比较。随访5年，旨在评估出院时LVEF>40%的ACS患者1年内停用BB的安全性，以及与继续长期BB治疗相比，5年内主要不良心血管事件（MACE）的发生率。研究结果显示，2,077例LVEF>40%且出院时使用BB的患者中，15%（n=319）的患者1年内停止BB治疗，85%（n=1,758）的患者继续使用BB，两组患者的5年MACE风险相似，停用BB的患者全因死亡率为5.3%，略高于继续使用BB患者的4.7%，但两组无显著差异(aHR：1.08；95%CI：0.64–1.80；P=0.78)。该研究停用BB为患者自行停药，因而导致两组患者样本量不均，且研究因观察性设计限制了因果推断、停药原因不明等因素，存在一定局限性。亚组分析显示，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者1年内停用BB的5年MACE风险增加50%（aHR=1.50,95%CI 1.02-2.21）（图1）。该结果表明在当今再灌注治疗和二级预防时代，尽管某些患者停用BB是安全的，但并不意味着所有心梗后患者均可不再继续使用BB，对于高风险患者如STEMI，继续使用BB仍然是必要的。
![]()
图2 STEMI患者1年内停用BB的5年MACE风险ABYSS研究³：心肌梗死后中断β受体阻滞剂未达非劣效终点，支持持续用药
ABYSS研究是一项在法国进行的多中心、开放标签、随机、非劣效性研究，共纳入3,698例LVEF≥40%，且在过去6个月内无心血管事件史的心梗后患者，将患者随机分配至BB持续组（n=1,852）及BB中断组（n=1,846）。主要研究终点为全因死亡、心梗、卒中或心血管原因住院的复合终点，次要终点为欧洲生活质量5维（EQ-5D）问卷变化情况。
结果显示，BB中断组和持续组主要终点发生率为23.8% vs. 21.1%[HR=1.16（1.01-1.33），P=0.44]，中断BB治疗未达到预设的非劣效性界值（图3）。此外，中断BB治疗未改善患者生活质量，反而会增加患者的血压、心率以及心血管住院风险，并导致患者后续降压药剂量和/或种类增加。![]()
亚组分析结果显示，在合并高血压的心梗1年后患者中，与BB持续治疗组相比，中断BB治疗组的主要终点风险增加18%（HR=1.18，95% CI:1.01-1.36，P=0.03）（图4）。![]()
图4 两组中合并高血压的心梗1年后患者主要终点发生情况比较ABYSS研究结果提示，在管理LVEF保留的心梗患者时，即使1年后进入稳定期也应谨慎考虑中断BB治疗的决定。对于已耐受治疗且风险较高的患者，特别是在LVEF介于40%-50%之间、或多支血管病变、或未实现血运重建、或合并高血压的患者中，继续使用BB可能尤为重要，是更为安全的选择。
荟萃分析⁴：对于心梗后伴发心血管事件的患者，继续使用BB可降低全因死亡率/心血管死亡率
研究检索了2000年1月1日-2024年1月5日期间的6个数据库，纳入心梗时接受BB治疗的无HFrEF或心衰患者的现代研究（23项研究，其中2项RCT，共计286,651例患者入组），并比较使用BB和未使用BB的临床结果。主要终点为患者的全因死亡率，次要终点为心血管死亡率、主要不良心脑血管事件（MACCE，包括复发性心梗、住院或卒中）。研究结果显示，在后续发生心血管事件的心梗患者中，BB治疗可使全因死亡率降低19%。此外，在后续发生HFmrEF的心梗患者中，与未使用BB相比，使用BB可使全因死亡降低21%，心血管死亡降低34%，MACCE降低30%（图5）。![]()
图5 在后续发生HFmrEF的心梗患者中，两组终点事件发生情况比较总的来说，对于射血分数保留但处于高风险的患者，即使在当今再灌注治疗和二级预防时代，继续使用BB仍是较明确的治疗方案；对于射血分数保留的低风险稳定期患者，中断BB治疗并未改善患者生活质量，反而会增加患者的血压、心率以及心血管原因住院风险。
不止于此，心肌梗死后应用BB的长期疗效仍在持续探索
目前仍有多项研究正在持续探索心肌梗死后使用BB的长期疗效，以期为该类患者长期使用BB治疗提供更多的循证证据，进而改善患者预后。
挪威BETAMI研究（NCT03646357）是一项前瞻性、随机、开放盲法终点研究⁵，纳入接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或溶栓治疗且无左心室收缩功能降低的急性心梗患者，随机分为接受或不接受BB治疗组，主要终点包括全因死亡、复发性心梗、新发心衰、冠脉血运重建、缺血性卒中、恶性室性心律失常或心脏骤停复苏的复合终点，该研究预计于2024年12月初步完成。
丹麦DANBLOCK研究（NCT03778554）是一项前瞻性、随机、开放盲法终点研究⁶，纳入心梗后无心衰且LVEF>40%的患者，随机分为接受或不接受BB治疗两组，旨在确定无心衰患者心梗后长期使用BB治疗是否能降低复发性心梗、全因死亡、PCI或冠状动脉搭桥术血运重建、缺血性卒中、心衰事件、恶性室性心律失常或复苏性心脏骤停的复合终点，该研究预计于2024年12月完成。
西班牙-意大利REBOOT研究（NCT03596385）是一项前瞻性、随机、对照、开放标签，盲法终点研究⁷，旨在评估急性心梗后LVEF保留的患者长期维持BB治疗是否具有显著的临床获益，且不影响左心室功能。研究纳入急性心梗后出院、无心衰且LVEF>40%的患者，将患者按照1:1比例随机分组，分别为接受或不接受BB治疗组，主要终点为5年内MACE（全因死亡、心梗复发、心衰入院）发生率，目前预计于2025年4月完成研究。
随着2024 ESC CCS指南的更新，BB作为CCS患者的一线治疗药物的地位再次被得到肯定，尽管新指南未明确推荐BB用于急性心梗后LVEF保留的患者的治疗，但2024 ESC年会期间公布的多项研究填补了心梗后发生心衰或者射血分数保留患者是否应长期应用BB的空白，证实对于高风险患者如STEMI，继续使用BB是必要的，对于心梗后伴发心血管事件的患者，继续使用BB可降低全因死亡率和心血管死亡率。目前，针对心肌梗死后BB的长期疗效的研究仍在持续探索，期待研究结果的公布，为心梗后射血分数保留患者的管理带来更多的用药选择及临床指导。
参考文献：
1.Vrints C, et al. Eur Heart J. 2024 Aug 30:ehae1772.N Johner,et al.Safety of betablocker discontinuation in patients after acute coronary syndromes and preserved left ventricular ejection fraction: longterm clinical outcomes from the SPUMACS cohort.ESC 20243.Silvain J, et al. N Engl J Med. 2024 Aug 304.KY.Chi,et al.Mortality Effects of Beta-blockers on Myocardial Infarction in Patients without Reduced Ejection Fraction or Heart Failure in The Contemporary Reperfusion Era: A Systematic Review and Meta-analysis. Poster presented at ESC 20245.https://clinicaltrials.gov/study/NCT03646357?cond=NCT03646357&rank=16.https://www.clinicaltrials.gov/study/NCT03778554?cond=DANBLOCK&rank=17.https://www.clinicaltrials.gov/study/NCT03596385?id=NCT03596385&rank=1
