买保险如何选择职业类别,不了解可能被拒赔

文摘   2024-11-15 08:31   中国  



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企业为员工投保团期保险的时候,有一项特别容易引起纠纷的事项,就是员工的职业类别问题,投保单位必须如实告知其员工的组成状况与行业的职业特点,保险公司才能准确地判断能否承保、如何承保。




从案例说起

每个保险公司都有职业类别表供企业和业务员查询。但是经常会有企业在投保团体保险的时候,把职业类别有意无意地填错了。如果是低风险职业填成了高风险职业,通常都可以申请退还多支付的保费,对理赔没有太大影响。但是,如果把高风险的职业填成了低风险的职业,如果出了保险事故,可能导致保险理赔打折甚至被拒赔。



案例一


某劳务公司为员工投保团意险60万,后有员工从室外高处坠落(落差约8米),不治身亡。该员工实际职业建筑焊工(室外及高空)为6类职业,但投保时选择的人建筑焊工(室内)为4类职业。投保职业与实际职业类别风险差距极大,故本次理赔申请存在被拒赔的风险


案例二


某矿业公司为其内勤工作人员购买团体保险。员工在车间运输矿石时,被矿石砸伤。保险公司结合员工日常工作内容后发现,员工的实际工种为矿石处理工,与合同约定的内勤大相径庭,职业风险较高,不属于保险合同约定的承保职业范围内,故本次理赔申请存在被拒赔的风险

案例三


某木材厂申请为以下三类员工投保:方案一:木材供应站营业员,30.5元/人;方案二:木材加工员,69元/人,方案三:木材工厂吊车操作工,135元/人。其员工在工作时受伤,发生医疗费用5000元申请理赔。
调查发现,该员工在公司投保时确为供应站营业员,在投保后不久转岗为木材加工员期间出险,而葛某转岗后,木材厂没有通知保险公司,也没有为葛某办理职业变动的保全手续。虽然葛某的两份职业都在承保范围内,但分属不同的保险方案,职业风险不一样,收费标准不一致。因此,本次理赔可按照“实付保费/应付保费”比例进行赔付,即赔付(30.5/69)*5000≈2210元。




团体保险投保时,职业类别胡乱填写的情况是较为普遍的,有些确实是因为不了解职业类别划分造成的,但还有很多情况是业务员和投保单位的侥幸心理造成的,认为员工出事的可能性很小,降低职业类别,可以降低保费成本,甚至避免被拒保。
而保险公司通常也不会实质性审核投保单位的员工真实职业,而是以投保单位提供的员工清单为准。这种情况下,没出事还好,等到出险时,尤其是关乎人命的大事时,保险理赔纠纷就出现了。




什么是职业类别

通常,保险公司会把常见职业按照危险程度分成6类,还有一些特别高风险的职业(7类、S类等)。不同的保险公司对于同样职业也会在细节上有些许差异,但总体上可以按照以下区别:



1类职业

低风险人群,久坐办公室的白领一族或内勤人员,很少有外出机会,工作环境比较稳定,所以风险相对较低。

2类职业

低风险人群,主要为偶尔外出或者需要做些轻微体力劳动的工作人员,虽然会有外出,但风险比较低

3类职业

中低风险人群,操作自动化设备、中低风险物品生产和加工的工作人员,是在外工作时间较长,外出频次很高或涉及部分机械的职位,工作性质相对安全,从整体来看,这些职业风险发生概率还是处于比较低的范围。

4类职业

中等风险人群,包含体力劳动或经常操作机械或者具有一定安全风险的职业。

3类和4类的职业比较接近,4类略高于3类,经常会出现这一种情况:被保险人同时接触3类和4类工作,这个时候要遵从“风险类别就高原则“,应该按照高风险职业类别报备。4类职业也会有一些拒保的行业,比如钢丝绳行业,在做不常见的中等风险团单业务,也要主动咨询。

5类职业

较高风险人群,指的是职业风险较高的工种,主要涉及高空、电力作业(非高压电)、有毒物质、危险环境(油井、矿洞)、车辆(工程车、客车、起重机等)、高风险运动等

6类职业

高风险人群,指的是危险系数较高,有一定概率发生重大事故甚至危及生命的工种投保限制较多,投保前一定要仔细阅读特别约定和投保须知

7/S类职业

极特殊风险人群,超高危职业,从事这类职业的往往会被保险公司明确拒保,投保很困难,一般不面向业务人员或单独设计专项方案。

为什么要职业分类


不同职业的人群所面临的危险程度有着天壤之别,保险公司在设计产品时,对于面向普通大众类的产品,往往会选择排除中高风险职业人群,这样就能大幅降低保费,让更多人能以更优的价格获得较好的保障,普惠大众。

而对中高风险职业人群,则通过单独推出高危职业保险或提升保费方式为他们承保。其本意是通过排除高危职业所涉的高风险情形,从而降低自身的保险风险或者通过职业分类设置不同的加费费率,以达到保险的公平原则

但是相同的职业,在不同保险公司中的职业类别可能是不同的。作为业务人员,相同的职业肯定要选择职业类别低的公司进行投保,这样的保费就会低很多。


如何选择职业类别

很多朋友在保险产品时经常会在“职业类别”这个选项上“卡壳”,总是不知道怎么选择职业类别,导致在理赔时造成无法赔付的后果,那么应该如何选择职业类别呢?



1、要先确认企业的所属行业,不同行业的风险场景不同,比如同为制造业,机械制造和电子制造的风险场景大相径庭。



2、再根据行业匹配岗位工种,岗位不同风险等级也就不同,比如同一家工厂的质检员和装卸工风险等级大不相同



3、要采用“就高不就低”的方式进行划分,避免出现高类低投情形。                       



4、不同保险公司的《职业分类表》会有差异,如果更换保险公司一定要根据现在投保保司《职业分类表》重新确认职业类别。相同的工种在不同保司的分类等级是不一样的,所以在报价的时候,提供的职业分类越细越好,只有提供详细的职业分类,才能找到性价比最优的产品。



5、6类职业人群往往很难投保意外险,对于此类职业危险系数较高的人群,可以选择购买特定职业意外险,当然这类保险保费普遍较高,需要有充足的资金。



6、在投保的时候,一定要依据保险公司提供的职业分类表,进行工种的严格对比确认,切忌直接根据行业或者岗位断定在投保时各位选择职业类别的时候一定要慎重,不要“为了投保而投保”而为后期理赔埋下“雷”,如果自己无法确认,最好人工核保,同步工人实际操作的车间照片或者是视频。



7、当企业某位或某些员工的职业发生变更时,务必及时通知保险公司,以便做好员工职业变更的保全手续。


常见问题

Q:都是制造业普工为什么还要区分?
A:

举个简单例子,员工都是组装工,如果是电子行业组装工大部分就是三类,如果是家电制造组装工一般为四类,如果是大型工程类器械制造的组装工就是五类及五类以上了。所以就算都是一样的工种,我们也要先看行业来确定风险等级。

Q:

都是一个工厂的,面临的风险场景不都差不多吗?为什么还要再分不同岗位?

A:

就算是在同一个工厂内,不同岗位的风险等级也不一样,比如同在一家小型家电制造厂,组装工和质检员的风险一定是不一样的,组装工可能为四类,质检员为三类,所以我们在选择行业后还要确定员工岗位才能最终确定职业类别。

Q:

我明明投保的是车间主任,为什么要投四类呢?

A:

除了上面咱们提到的确认行业和岗位外,咱们也不能忽略员工的工作内容,虽然投保时的岗位为小家电制造的车间主任,但是有些车间主任可能还会参与到生产制造中去,这时这个岗位员工风险等级就增加了。因此咱们在投保时要“投高不投低”,对于多个工作职责的岗位要根据相关工作内容的最高类别投保。

Q:

油井公司可否将油井工人模糊为普通单位外勤来购买团险呢?

A:

一个投保单位的工种构成复杂多样,这种情况是不被允许的。保险公司对职业的判定,取决于被保群体的主要工作内容与生产环境。普通的外勤工作显然不是油井工人的职业范畴,油井公司隐瞒了该公司大部分员工从事高危行业这一事实,让保险公司误以为该人群职业风险较低而同意承保,这已构成欺诈行为,合同将无效或被撤销。



投保单位务必要真实提供员工职业,保险业务员也不能为了蝇头小利,弃客户利益不顾,随意填写投保职业类别,共同维护保险秩序,尽可能避免理赔纠纷。



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