论著|经肛腔镜括约肌间切除术在低位直肠癌保肛中的应用价值——曹高健 徐玺谟 钟昊等
文摘
科学
2024-07-05 15:02
贵州
曹高健,徐玺谟,钟昊,等.经肛腔镜括约肌间切除术在低位直肠癌保肛中的应用价值[J].中华消化外科杂志,2024,23(6):836-844.DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20240321-00171.● 本文发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第6期，欢迎点击文末“阅读原文”下载、引用![]()
冯波教授![]()
康亮教授![]()
任明扬教授![]()
尤俊教授![]()
曹高健教授![]()
徐玺谟医师
1温州医科大学附属第三医院胃肠外科，温州
2上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科，上海
3厦门大学附属第一医院胃肠外科，厦门
4川北医学院附属南充市中心医院胃肠外科，南充
5中山大学附属第六医院普通外科（结直肠外科)，广州
目的 探讨经肛腔镜括约肌间切除术（taE‑ISR）在低位直肠癌保肛中的应用价值。方法 采用倾向评分匹配及回顾性队列研究方法。收集2017年1月至2021年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院等5家医学中心收治的278例低位直肠癌患者的临床病理资料；男178例，女100例；年龄为58（49~64）岁。278例患者中，147例行taE‑ISR，设为taE‑ISR组，131例行经括约肌间切除术（ISR），设为ISR组。观察指标：（1）倾向评分匹配前及匹配后两组患者一般资料比较。（2）两组患者术中及术后结果比较。（3）两组患者长期随访结果。（4）影响低位直肠癌保肛的独立影响因素。倾向评分匹配按1∶1最近邻匹配法匹配，卡钳值为0.05。倾向评分匹配分析采用“Matching”包进行。正态分布的计量资料以x±s进行表示，组间比较采用Student′s t检验；偏态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用Pearson χ²检验或Fisher确切概率法。采用Kaplan‑Meier法计算生存率并绘制生存曲线，Log‑Rank检验进行生存分析。多因素分析采用Logistic回归模型，使用“glm2”包进行，森林图显示影响低位直肠癌保肛的风险因素。结果 （1）倾向评分匹配情况及匹配后两组患者一般资料比较。278例患者中，180例配对成功，taE‑ISR组和ISR组各90例。倾向评分匹配后消除坐骨结节间径、坐骨结节至臀部皮肤距离因素混杂偏倚，具有可比性。（2）两组患者术中及术后结果比较。taE⁃ISR组患者远切缘阳性1例，标本质量完整88例，完成保肛88例。ISR组患者远切缘阳性8例、标本质量完整78例、完成保肛74例。两组患者上述指标比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。（3）两组患者长期随访结果。taE‑ISR组和ISR组患者的中位随访时间分别为4.3（3.8~5.0）年和4.1（3.4~4.7）年。taE⁃ISR组患者总生存率为100.0%，无病生存率为95.6%，累积复发率为2.2%。ISR组患者总生存率为98.9%，无病生存率为87.8%，累积复发率为10.0%。两组患者总生存率比较，差异无统计学意义（χ²=0.97，P>0.05）；无病生存率和累积复发率比较，差异均有统计学意义（χ²=4.05，5.26，P<0.05）。（4）影响低位直肠癌保肛的危险因素分析。多因素分析结果显示：taE‑ISR、肿瘤距肛缘距离、毗邻脏器损伤是低位直肠癌保肛的独立影响因素（优势比=0.86，0.88，1.35，95%可信区间为0.79~0.93，0.83~0.92，1.04~1.74，P<0.05）。进一步分析结果显示：21例taE‑ISR组行新辅助治疗患者和19例ISR组行新辅助治疗患者完成保肛、排便功能障碍比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 taE‑ISR治疗低位直肠癌安全、可行。与ISR比较，taE‑ISR可显著提高手术质量、保肛率和改善患者预后。经括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）是治疗超低位直肠癌的手术方式，目前ISR仅适用于T1~2期和少数T3期的直肠癌患者［1‑7］。2010年推出的经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）引发业界广泛关注，其可解决传统经腹手术中视野暴露不足和潜在切除不全的风险［8‑12］。基于此，上海交通大学医学院附属瑞金医院团队采用经肛腔镜括约肌间切除术（transanal endoscopic ISR，taE‑ISR）治疗超低位直肠癌。本研究回顾性分析2017年1月至2021年12月全国5家医学中心收治的278例（上海交通大学医学院附属瑞金医院108例、中山大学附属第六医院80例、温州医科大学附属第三医院30例、厦门大学附属第一医院30例、川北医学院附属南充市中心医院30例）低位直肠癌患者的临床病理资料，探讨taE‑ISR在低位直肠癌保肛中的应用价值。采用倾向评分匹配及回顾性队列研究方法。收集278例低位直肠癌患者的临床病理资料；男178例，女100例；年龄为58（49~64）岁。278例患者中，147例行taE‑ISR，设为taE‑ISR组，131例行ISR，设为ISR组。两组患者性别、年龄、BMI、糖尿病、ASA分级、下腹部或盆腔手术史、新辅助化疗、新辅助放疗、肿瘤距肛缘距离比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；坐骨结节间径、坐骨结节至臀部皮肤距离比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。本研究通过上海交通大学医学院附属瑞金医院伦理委员会审批，批号为2019‑82。豁免患者知情同意。研究项目在ClinicalTrials.gov注册，注册号为NCT05933785。纳入标准：（1）年龄为18~75岁。（2）经组织病理学检查确诊为直肠腺癌。（3）ASA分级为Ⅰ~Ⅲ级。（4）术前经直肠指检、肠镜检查和影像学检查确认肿瘤距肛缘距离≤5cm。（5）术前经直肠MRI检查确认为（y）cT0~2N0~2M0期。排除标准：（1）术前确认有远处转移。（2）未进行R0切除。（3）术前5年内有恶性肿瘤病史。（4）患者失访。ISR遵循《低位直肠癌经括约肌间切除术中国专家共识（2023版）》。taE‑ISR的关键步骤如下：患者取截石位，使用Longstar拉钩暴露并显示肿瘤下缘。随后根据预切缘选择手术技术。荷包缝合优先技术：若肿瘤预切缘位于齿状线以上，则直接在肿瘤下缘行荷包缝合以封闭肠腔并隔离肿瘤。随后置入经肛平台，建立气腹，气腹压力为10~12mmHg（1mmHg=0.133kPa）。使用腹腔镜器械如高清腹腔镜、分离钳和能量设备游离内外括约肌间隙，通过气腹持续维持张力，离断直肠下段。后经肛拉出直肠，切除肿瘤标本。游离优先技术：若肿瘤预切缘位于齿状线以下，则不能直接进行荷包缝合。此时先于内外括约肌间隙游离至齿状线上方0.5cm处。将已游离的括约肌组织进行荷包缝合以隔离肿瘤，置入经肛平台。后续步骤同上述荷包缝合优先技术。观察指标：（1）倾向评分匹配情况及匹配后两组患者一般资料比较。（2）两组患者术中及术后结果比较。（3）两组患者长期随访结果。（4）影响超低位直肠癌保肛的危险因素分析。评价指标：（1）坐骨结节间径为坐骨结节之间的距离。（2）坐骨结节至臀部皮肤距离为坐骨结节到正下方臀部皮肤的距离。（3）毗邻脏器损伤包括尿道损伤、阴道损伤和前列腺损伤。（4）术后30d内的并发症根据Clavien‑Dindo分类系统进行评估和分类。（5）吻合口狭窄为吻合处的狭窄需要扩肛或外科干预。（6）标本完整度分为系膜完整、近乎完整或不完整［13］。（7）术后或造口回纳后6个月评估排便功能，Wexner评分>10分认为存在排便功能障碍［14］。（8）保肛失败为患者随访期间未行造口回纳，或由于无法耐受需行转流手术。采用门诊、微信、电话等方式进行随访，对患者行体格检查、实验室检查和影像学检查。了解患者生存情况。随访时间截至2023年7月。应用R统计软件（版本4.1.2）进行分析。倾向评分匹配按1∶1最近邻匹配法匹配，卡钳值为0.05。倾向评分匹配分析采用“Matching”包进行［15］。正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用Student′s t检验；偏态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用Pearson χ²检验或Fisher确切概率法。采用Kaplan‑Meier法计算生存率并绘制生存曲线，Log‑Rank检验进行生存分析。多因素分析采用Logistic回归模型，使用“glm2”包进行［16］。森林图显示影响低位直肠癌保肛的风险因素。P<0.05为差异有统计学意义。278例患者中，180例配对成功，taE‑ISR组和ISR组各90例。倾向评分匹配后，两组患者性别、年龄、BMI、糖尿病、ASA分级、下腹部或盆腔手术史、新辅助化疗、新辅助放疗、肿瘤距肛缘距离、坐骨结节间径、坐骨结节至臀部皮肤距离比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。倾向评分匹配后消除坐骨结节间径、坐骨结节至臀部皮肤距离因素混杂偏倚，具有可比性。见表2。倾向评分匹配后，两组患者手术时间、经肛手术技术、放置肛管、保护性造口、毗邻脏器损伤、术中出血量>300 mL，肿瘤长径、pT分期、pN分期、术后住院时间、术后并发症、吻合口漏、吻合口狭窄、排便功能障碍比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组患者远切缘阳性、标本完整度、完成保肛比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。taE‑ISR组和ISR组患者的中位随访时间分别为4.3（3.8~5.0）年和4.1（3.4~4.7）年。taE⁃ISR组患者总生存率为100.0%，无病生存率为95.6%，累积复发率为2.2%。ISR组患者总生存率为98.9%，无病生存率为87.8%，累积复发率为10.0%。两组患者总生存率比较，差异无统计学意义（χ²=0.97，P=0.324）；无病生存率和累积复发率比较，差异均有统计学意义（χ²=4.05，5.26，P=0.044，0.022）。见图1~3。多因素分析结果显示：手术方式、肿瘤距肛缘距离、毗邻脏器损伤是低位直肠癌保肛的独立影响因素（P<0.05）；年龄、性别、坐骨结节至臀部皮肤距离、坐骨结节间径、BMI、糖尿病、ASA分级、下腹部或盆腔手术史、新辅助化疗、新辅助放疗、手术时间、术中出血量>300mL、肿瘤长径、远切缘情况不是低位直肠癌保肛的独立影响因素（P>0.05）。见图4。进一步分析结果显示：21例taE⁃ISR组行新辅助治疗患者毗邻脏器损伤0例，吻合口漏5例，完成保肛21例，排便功能障碍2例，远切缘阳性1例，标本完整度（完整）20例。19例ISR组行新辅助治疗患者毗邻脏器损伤0例，吻合口漏4例，完成保肛15例，排便功能障碍8例，远切缘阳性2例，标本完整度（完整）18例。两组患者完成保肛、排便功能障碍比较，差异均有统计学意义（P=0.042，0.028）；两组患者毗邻脏器损伤、吻合口漏、远切缘阳性、标本完整度（完整）比较，差异均无统计学意义（P=1.000，1.000，0.596，1.000）。在ISR中，精确游离内外括约肌间隙是一项极具挑战的关键步骤。手术难点主要源自肿瘤位置过低和经肛ISR视野受限。局限的视野使暴露术区变得艰难，增加了误入错误层面的风险。因此，确保手术的精准与质量至关重要，一旦操作不当，可能导致切缘阳性、标本不完整，甚至局部复发。已有研究结果显示：远切缘阳性率为5.0%~15.0%，标本完整率为80.3%~90.6%［3，15‑16］。本研究结果与上述研究结果相符；与ISR组比较，taE-ISR组在毗邻脏器损伤、远切缘阳性率和标本完整性方面更具优势。笔者分析原因如下：（1）taE-ISR通过CO2气腹扩张肛门，可提供持续的张力以展现手术层面，在狭窄的盆腔内创造更广阔的操作空间，便于经腹与经肛操作的会师。（2）腹腔镜平台为外科医师带来清晰、放大的视野，确保精确解剖和组织游离［17‑18］。（3）新辅助治疗常导致组织水肿，使得解剖层面模糊不清晰，增加ISR的复杂性。而taE-ISR在精准识别手术层面展现出独特优势，可显著提高手术质量。已有研究结果显示：ISR后并发症发生率为11.3%~18.9%，吻合口漏发生率为10.8%~18.0%［19‑25］。本研究结果显示：两组术后并发症和吻合口漏发生率比较，差异均无统计学意义，提示该技术安全、可行。1项纳入727例患者的系统性分析结果显示：术后大便失禁和肠胃失禁发生率分别为29.1%和23.8%［26］。本研究结果显示：taE‑ISR组的排便功能障碍较ISR组降低；对于接受新辅助治疗患者，taE‑ISR在保护肛门功能方面更有利（P=0.042）。这可能与新辅助治疗引发的盆腔水肿和纤维化增加了手术难度有关［27‑29］。在此背景下，虽然新辅助治疗可显著提高低位直肠癌手术切除成功率，但保留肛门功能需要精准手术操作和解剖［30‑35］。笔者认为：taE‑ISR准确定位手术层面具有显著优势，并有降低排便功能障碍发生风险的潜力，尤其是在接受新辅助治疗的患者群体中。已有研究结果显示：ISR后永久造口发生率为10.1%~17.4%［36‑38］。本研究结果显示：与ISR组比较，taE‑ISR组在低位直肠癌患者术后保肛方面具有显著优势。同时，本研究还揭示3个显著影响保肛的因素，包括被既往研究确认的肿瘤距肛缘距离［39‑41］。笔者认为：taE‑ISR有助于精确识别正确手术层面。这可能是影响保肛效果的关键因素。此外，发生毗邻脏器损伤的患者术后易形成持续性尿瘘或阴道瘘，因此，造口难以回纳。这是影响保肛效果的危险因素。由于需部分保留内括约肌，局部复发一直是ISR的争议焦点。已有研究结果显示：ISR后局部复发率为4.7%~7.8%［42‑45］。本研究结果显示：与ISR组比较，taE‑ISR组无病生存率显著提高，且累积复发率明显下降。笔者认为：taE‑ISR可以提高手术精度，改善标本质量，降低远切缘阳性率，减少局部复发，提高患者长期无病生存率。综上，taE‑ISR在低位直肠癌患者中安全、可行。与ISR比较，taE‑ISR可显著提高手术质量、保肛率和改善患者预后。作者贡献声明 曹高健：研究设计，分析或解释数据，撰写文章，统计分析；徐玺谟、尤俊：采集数据、分析或解释数据；钟昊：采集数据；蔡正昊：研究设计，分析或解释数据；任明扬、康亮：研究设计、采集数据、对文章的知识性内容作批判性审阅；冯波：研究设计、对文章的知识性内容作批判性审阅、经费支持详见本刊官方网站 http://www.zhxhwk.com本文为《中华消化外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑委员会获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中华消化外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！
