2024中国接触镜相关性干眼诊疗：专家共识大揭秘

据估计，目前中国有超过1000万接触镜配戴者，且数量与日增加。稳定的泪膜是安全、有效配戴接触镜的前提和保障。患者长期配戴各种类型接触镜可能引起或加重泪膜稳态失衡，从而影响视觉质量、眼表安全及依从性。既往眼视光医师多关注配戴接触镜导致的角膜和结膜不良反应，对更常见的泪膜变化重视不足。随着对接触镜相关性干眼的研究不断深入，中国健康管理协会接触镜安全监控与视觉健康专业委员会组织国内角膜病、小儿眼科及视光专业的专家，经过充分讨论，针对接触镜相关性干眼的定义、机制和影响因素、检查以及健康指导，达成共识性意见，以期为临床开展相关工作提供参考。

1. 软性接触镜：与水凝胶接触镜比较，硅水凝胶接触镜可减小干眼的发生风险。通常含水量越高的镜片越易吸收泪液中的水分，使泪液渗透压升高。近年来，硅水凝胶材料在维持泪膜稳态方面发展，使高含水、高透氧、高保湿材料能够维持泪膜渗透压和黏蛋白的相对生理平衡，以改善戴镜者的干眼状态。在硅水凝胶软性接触镜中，弹性模量越高的镜片对睑板腺的形态和脂质分泌功能的影响越大。

2. RGP接触镜：为加强透氧性，通常在聚甲基丙烯酸甲酯基础上加入硅胶或氟‑硅胶成分。其中，硅的疏水性可使镜片表面易吸附脂质，导致镜片表面干燥加快；同时可使镜片表面带负电荷，易吸附泪液中的蛋白，使镜片表面附水性降低，造成镜片前泪膜稳定性下降，导致干眼的发生风险增加。加入氟可提高镜片材质的抗沉淀能力，并通过提高黏蛋白与镜片表面的相互作用以及降低镜片的表面张力，增加镜片的附水性，但其可影响去蛋白酶的清洁效果。

RGP接触镜的周边弧设计有利于泪液循环，但镜片配适较紧使周边弧过窄，可导致泪液交换不良。角膜塑形镜是一种特殊类型的RGP镜片，通常夜间配戴可使泪液循环受限，代谢产物不易排除，增加干眼的发生风险。配戴角膜塑形镜人群以儿童青少年为主，且配戴时间长达几年甚至十几年，更应密切关注配戴者的眼表和泪膜情况。

1. 接触镜配戴方式或护理不当：可增加干眼的发生风险，包括每日配戴接触镜时间过长、镜片超期使用、软性接触镜过夜配戴、戴接触镜游泳、摘戴镜片时卫生习惯不良、镜片护理不佳导致过多划痕和蛋白沉积等。 

2. 接触镜相关护理产品使用不当：包括润滑液、多功能护理液及双氧护理液选择或使用不当，可增加干眼的发生风险。若长期使用含防腐剂、过期及被污染的润滑液或护理液，可能造成过敏反应、毒性反应、眼表微环境失衡等。

接触镜配戴者长时间使用视频显示终端，可导致瞬目频率降低，不完全瞬目加重和泪液蒸发过强。处于低湿度环境及空气污染环境，可影响接触镜本身的清洁度、干燥度以及配戴者的眼表和泪膜状态，从而引起或加重干眼。接触镜配戴者随年龄增加，尤其女性更年期前后，干眼的发生风险有所增加。

1. 问卷量表：接触镜干眼问卷（contact lens dry  eye questionnaire，CLDEQ）是专门用于评估接触镜配戴者干眼症状的问卷，CLDEQ‑8是其简易版，涵盖最为相关的8个症状，使用较为方便。评估接触镜相关性干眼症状，还常使用眼表疾病指数、中国干眼问卷或5项干眼调查问卷等。建议关注瞬目状态（如瞬目不全程度、瞬目频率等），摘戴镜片是否困难，眼干、视疲劳和视力波动情况等。

2. 泪膜破裂时间（breakup time of tear film，BUT）：临床常用荧光素染色BUT和非接触式BUT评估干眼，BUT<10s可考虑接触镜配戴者已出现泪膜稳态失衡。 

3. 泪液分泌量：可根据临床条件，选择观察泪河高度或采用泪液分泌试验（SchirmerⅠ试验）、酚红棉线检查法检测泪液分泌量。

4. 脂质层和睑板腺：接触镜相关性干眼与泪膜及其脂质层变薄相关。可通过定量或定性分析泪膜脂质层厚度和睑板腺图像，评估泪膜脂质层和睑板腺功能。

5. 接触镜检查：镜片表面污损或沉积物形成，可导致镜片表面附水性降低，进而影响泪膜稳定性。对于接触镜配戴者，接触镜相关性干眼检查内容详见表1。

因接触镜相关性干眼患者具有配戴接触镜需求，且配戴接触镜可能影响其眼表知觉。建议主要根据患者体征进行诊断，同时参考症状和辅助检查结果进行综合评估，确定戴镜方案。 

1. 可继续戴镜：BUT<10s而其他检查结果正常，为具有干眼的发生风险，可继续戴镜，并规范进行配戴和护理。可更换接触镜的种类或材质（配戴具有保湿功能材质的接触镜），并局部给予非药物治疗和（或）药物治疗，以改善泪膜的稳态。 

2. 严密监测戴镜情况：BUT<10s且泪液分泌量减少（0.10mm≤泪河高度≤0.20mm或5mm/5min≤SchirmerⅠ试验结果<10mm/5min），须进行规范化护理和眼表综合治疗，并且严密监测接触镜戴镜情况。

3. 停戴接触镜：BUT<5s且泪液分泌量减少（泪河高度<0.10mm或SchirmerⅠ试验结果<5mm/5min），接触镜镜片存在异物，患者无法规范配戴、护理及随访，须停戴接触镜，建议参考《中国干眼专家共识：治疗（2020年）》给予规范化干眼治疗。经治疗，BUT≥10s 且泪液分泌量正常后可再行配戴接触镜，但建议更换为不同材质的接触镜。

预防是减轻或延缓接触镜相关性干眼的重要措施。对于配戴接触镜者，验配前应全面评估和积极干预干眼的影响因素和眼表状况；验配时应选择合适的接触镜类型、材质和镜片参数；配戴期间应定期检查眼表和泪膜情况，定期更换镜片，并指导患者养成良好的护理习惯等。 

1. 验配前：全面评估并干预干眼的影响因素，包括与生活行为相关因素，如长时间使用视频显示终端，睡眠不足，不良眼部化妆习惯等；与室内环境相关因素，如长时间在供暖或空调环境内生活、工作或学习等。关于以上影响因素的干预方法建议参考《中国干眼专家共识：生活方式相关性干眼（2022年）》。此外，应综合考虑其他干眼影响因素，包括老龄、女性、眼局部和全身疾病和用药等。

2. 验配中：选择合适的接触镜类型和材质以及镜片参数。对于软性接触镜，建议选择高透氧硅水凝胶短周期抛弃型镜片。对于RGP接触镜，建议选择超高透氧材质镜片。对于需要试戴镜片者，应根据眼部参数选择合适的试戴片，以减少试戴次数和可能出现的眼表损伤。最终镜片处方应保证镜片中心定位良好、松紧度合适且可进行充分的泪液交换。 

3. 配戴期间：包括规范护理、定期复查、及时换镜3个方面。

（1）规范护理：指导患者养成良好的摘戴镜片和护理镜片的习惯，主要包括摘戴镜片前清洁手部，严格规范戴镜时间，避免戴镜过夜（除角膜塑形镜外）和戴镜游泳，每天更换储存镜片的护理液，定期清除镜片蛋白，定期清洗和更换镜盒等。建议使用无防腐剂的接触镜润滑液，且每天使用频次不超过6次。含几丁糖成分的润滑液具有抑菌和修复作用；含脂质成分的润滑液可补充泪膜脂质，防止泪液蒸发过强，稳定泪膜。无论护理液是否含去蛋白成分，建议每周清除1次镜片上的蛋白。

（2）定期复查：指导患者定期到医疗机构进行复查，充分评估镜片状态和眼表情况。 

（3）及时换镜：指导患者按照接触镜类型和材质定期更换镜片。通常软性接触镜每天、每两周、每月或每季度更换1次镜片，RGP接触镜一般1年至1年半更换1次镜片。

建议参考《中国干眼专家共识：治疗（2020年）》，给予药物和非药物治疗。 

1. 药物治疗：主要包括使用无防腐剂人工泪液和（或）局部促泪液分泌剂。对于泪膜脂质层变薄，可使用含脂质的滴眼液。对于合并出现的角膜不良反应，可在治疗干眼的同时，联合使用促眼表修复药物，包括无防腐剂玻璃酸钠和（或）小牛血去蛋白提取物眼用制剂等。根据眼表炎性反应程度，合理选择使用免疫抑制剂、糖皮质激素等。需要格外注意长期使用糖皮质激素可能发生真菌性角膜炎，一旦发生应立即停止使用糖皮质激素，并转诊角膜科进行诊治。 

2. 非药物治疗：对于伴有睑板腺功能障碍者，可采用睑缘清洁、局部熏蒸、睑板腺热敷和按摩、强脉冲光照射等物理治疗方法。短期使用绷带镜、巩膜镜可改善干眼及其角膜上皮损伤，但需要注意长期使用存在感染风险，使用者须严格按照医嘱用药并按期复查，密切关注眼表情况。