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编辑：女超人
病例简介：
患者 女、85岁，因 “右腹股沟区至大腿根部剧烈疼痛5小时”就诊。
超声检查示：右侧腹股沟区股动静脉内后方查见大小约3.1x1.6x2.5cm囊性团，形态较规则，边界欠清晰，内透声欠佳，可见斑片状强回声，内未见明显血流信号。
超声表现为囊性团块
CT图像
CT动态 注意看箭头处
我们先了解一下该部位的一个解剖结构：闭孔 闭孔管。
什么是闭孔：盆腔通至大腿的孔道，由耻骨支与坐骨支结合而围成的一对卵圆形大孔，一般情况下由闭孔膜覆盖，仅留闭孔管，内由闭孔神经、闭孔动静脉通过。
什么是闭孔管：闭孔管是一个真性管道，长度约2～3cm，宽度约0.2~0.5cm。闭孔管位于闭孔的上方，其内走行闭孔动静脉、闭孔神经，围绕闭孔四周的是坚韧的肌肉腱膜组织，由内外侧的闭孔膜和闭孔内外肌所组成。
闭孔疝是指腹膜内或腹膜外器官或组织通过闭孔管向外突出而形成的腹外疝，是一种极其罕见的疝气，其在所有疝中的发病率不足1%，其具有以下特点：①好发于老年、消瘦、具有多产史的女性，有报道称男女发病比例约为1:9，这是由于女性较男性具有更宽的骨盆、更大的闭孔管。②好发于右侧，这是由于左侧闭孔被乙状结肠覆盖，减少了疝的发生。③疝内容物：90%以上为小肠，尤其是空肠；其他内容物可以为卵巢、阑尾、膀胱等组织。④闭孔疝位于耻骨肌深部、股三角肌的下端、闭孔肌的上方和耻骨肌与内收肌之间，具有发生部位深、疝环小，疝入内容物易发生嵌顿的特点。
闭孔疝临床较少见，多表现为不明原因的肠梗阻，容易误诊。临床症状均有大腿内侧及膝关节内侧疼痛，均伴腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气、排便等肠梗阻表现。
可能病因：正常情况下闭孔管均由脂肪组织填充，但在年老消瘦的患者，由于缺乏脂肪组织，腹内压力增加会导致疝的形成 ；多次妊娠分娩致使骨盆侧腹膜松弛、肌肉萎缩以及慢性咳嗽、便秘也会促使闭孔疝的发生；闭孔膜的退化和闭孔管的扩大导致疝囊的形成，可引起明显的肠梗阻和嵌顿。
临床症状：有大腿内侧及膝关节内侧放射性疼痛，咳嗽或用力时症状加重，平卧屈曲和内收时症状减轻（闭孔神经由于受疝内容物压迫引起），伴有腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气、排便等肠梗阻表现（因疝内容物常为小肠，较常出现的临床症状是肠梗阻的表现，偶尔也有网膜、输卵管和卵巢嵌入）。由于闭孔疝发生部位深、疝环小、无弹性等特点，容易引起疝内容物嵌顿，特别是肠管嵌顿常在短期内发生血运障碍。
超声检查方法：患者腹股沟内侧及大腿上段内侧连续扫查，重点观察耻骨上支后方及下方的股三角底部、股总静脉后内侧的耻骨肌及其深面的闭孔外肌之间有无类疝囊样回声，疝囊及其内肠管回声，肠管蠕动情况。若有首先确定与腹腔内容物的连续性；高频探头观察疝内容物，并用CDFI观察肠壁有无血流。再了解腹腔内肠管有无肠管扩张、肠间积液等肠梗阻征象。
鉴别诊断：超声表现需与股疝、腹股沟斜疝、直疝相鉴别。主要鉴别要点为：疝发生位置不同。股疝、腹股沟斜疝、直疝均位于耻骨上支前上方，闭孔疝位于耻骨上支下后方。股疝由股环、股管、卵圆窝突出；腹股沟斜疝由腹股沟管突出的疝，位于腹壁下动脉的外侧，可突入阴囊；腹股沟直疝为由Hesselbach三角突出的疝,位于腹壁下动脉的内侧。
超声影像表现：大腿根部、耻骨中部下后方可见一圆形疝囊结构，囊内多为肠管回声，延续至腹腔内，较多见腹腔内肠管扩张。CDFI显示疝囊内肠管壁上可见点棒状血流信号，当发生肠管坏死后，肠管壁上未能探及血流信号。
闭孔疝与腹股沟疝、股疝鉴别：主要鉴别点为疝发生位置不同，（1）腹股沟疝，位于腹股沟区。斜疝为由腹股沟管突出的疝，位于腹壁下动脉的外侧，可见进入阴囊，女性斜疝可至会阴部大阴唇 ；直疝为由Hesselbach三角（海氏三角）突出的疝，位于腹壁下动脉的内侧，不会进入阴囊 ，还纳后，按压腹股沟上方或外上方的疝内环，疝内容物不再突出。（2）股疝，由股环、股管、卵圆窝突出，位于腹股沟韧带尾侧下方、耻骨上支前方，疝的运动平行于股静脉（正常情况下腹压增加时其扩张）的长轴，在矢状面扫查时，疝位于股静脉的内侧，且股管扩张，股静脉内侧壁可能变形。
多种影像学检查可用于闭孔疝的术前诊断，CT是闭孔疝主要的检查手段，绝大多数能明确诊断。MRI也可诊断闭孔疝，与CT比较无明显优势，临床上应用较少。虽然超声直观显示盆腔侧壁闭孔管较困难，但是因闭孔疝患者多为消瘦女性，位置相对表浅，为超声扫查闭孔管区域创造了良好的条件。
临床诊疗中当发现老年消瘦女性不明原因的肠梗阻表现，特别是伴有大腿内侧放射性疼痛时，要注意耻骨中部下后方的超声检查，一旦发现耻骨下后方的疝囊结构，并有该病的超声影像表现时，可作出该病的早期诊断，而且还可以通过观察疝内容物的血供情况，初步判断疝囊内肠管是否存活，可作为临床可疑闭孔疝的老年患者首选的影像学检查手段。
此病例CT提示：闭孔疝，术后也证实为闭孔疝，疝内容物为回肠。
超声仅显示疝囊，未探查到肠管回声，给诊断增加了难度，可能原因：1、检查时没有方向感，未进一步向腹腔追踪。2、急诊患者，腹腔气体干扰，超声不能很好的显示盆腔侧壁。
由于闭孔疝容易嵌顿，如不及时治疗，可能导致肠道缺血、坏死、穿孔，严重者可引起败血症，甚至死亡，因此一旦确诊腹外疝，应及早手术治疗。
参考文献：
1、王强 汤海东，超声检查在诊断闭孔疝中的临床价值，浙江临床医学2015年7月第17卷第7期。
2、胡福长，何丽娉等，闭孔疝的超声诊断价值，中国超声医学杂志，2016,32（01），91-93。
《腹部超声--扫查技巧 分类判定 鉴别诊断图解》
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