回顾过往近十年我国直接医疗费用（即基本医保基金支出、商业健康保险赔付支出、个人自付支出三者之和）规模与结构的变化情况，我们发现：直接医疗费用逐年攀升，至2023年已超5.6万亿元；在这之中，个人自付支出的占比从早年近50%下降至40%左右水平，体现出医疗保障体系对“看病贵”症结的缓解作用，但这一数字相较发达国家仍然偏高；商业健康保险赔付占比逐渐提升，达到7%左右水平，但在基本医保基金面临承压的背景下，商业健康保险亟需发挥更大作用。
2023年，商业健康保险保费收入为9035亿元，赔付额为3848亿元。如果从简单赔付率（即当期赔付额/当期保费收入）维度审视，结合前述商业健康保险赔付占直接医疗费用的比例，可能形成对商业健康保险作用发挥的不完全认识。
但此处需要对商业健康保险不同险种的运营和赔付逻辑加以澄清。商业健康保险的最主要的险种为疾病保险（约占保费收入的50%）和医疗保险（约占保费收入的40%）两大类。疾病保险的代表性产品是重疾险。该险种为“给付型”，赔付与疾病的发生挂钩，被保险人一旦发生重大疾病则会按保额一次性赔付，而该险种绝大多数购买者为45岁以下，短期内重大疾病的发生率极低；另外，该险种多为长期保险产品。因而，这类险种提供的长期保障功能无法通过简单赔付率进行衡量。医疗保险的代表性产品包括百万医疗险、惠民保、团体医疗险等多类。该险种为报销补偿型，以短期险为主，赔付与实际医疗支出挂钩；显然，各类疾病的发生和就医的频次（即医疗险的出险概率）相较重大疾病的发生概率（即重疾险的出现概率）更高，这一点也可从该险种70%以上的简单赔付率得到反映。
因此，需要结合商业健康保险内部细分险种的不同经营逻辑，深入认识保费收入与赔付额之间的关系，客观评估商业健康保险作为多元支付重要来源的作用发挥。
团队利用《中国保险年鉴》数据，结合各地惠民保的首次推出时点，研究发现惠民保推出后，当地的承保险企在本地的商业健康保险年保费收入趋势相较其他公司平均提升约15%，且这一提升作用在惠民保推出首年最为明显。
此外，团队利用重疾险保单层级的大样本微观数据进行分析，发现对于惠民保引入特药责任的城市，特药责任对当地新投保重疾险的投保人选取的保险保额起到了正向的促进作用。
以上结果表明，惠民保除了以低廉的价格为更多民众提供健康保障，还在一定程度上起到了教育和筛选作用，让真正更需要保障的投保人自发选择更高的商业健康保险保障，促进了社商融合的进程。
1995年，重疾险首次以寿险产品附加险的形式被引入中国内地，其主要保障7类重大疾病（恶性肿瘤、心肌梗塞、脑中风、冠状动脉搭桥术、尿毒症、瘫痪和重大器官移植术）。2007年，为规范重疾险的销售行为，中国保险行业协会发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，明确成人25种重大疾病的定义，并要求保险公司在设计重大疾病产品时，必须包括其中6种最为常见的疾病（恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术、终末期肾病、重大器官移植或造血干细胞移植术）。2020年，中国保险行业协会、中国医师协会联合发布修订后的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，于2021年开始实施。这一规范对重大疾病再次进行优化分类，进一步增加疾病种类，从25种增至31种，并通过对轻度与重度的分级保障（28种重度疾病+3种轻度疾病）来适应不同消费者的需求，使得重疾险的市场秩序与产品设计均得到进一步优化。
值得思考的问题在于，什么契机促使行业制定规范性的疾病目录？1995年至2006年重疾险野蛮生长的初级阶段发生了几起争议事件，由此传出的“重疾险保死不保生”、“重疾险的各种陷阱各种坑”等相关负面报道持续影响行业声誉。因此，通过制定疾病目录的方式为行业经营设定标准，进而对行业加以规范。
重大疾病目录的制定与优化或许能对商保目录带来一定的借鉴作用：可通过建立商保目录的形式规范商保市场经营行为，促进商保与基本医保的有序衔接再上层楼，充分发挥多元支付力量促进生物医药产业发展，最终服务于民生福祉的增进。
来源｜复旦大学中国保险与社会安全研究中心
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