一、【事故经过】
2003年12月21日，五值中班，负荷300MW，四台磨煤机运行，22：00分，#2炉总风量波动大，联系热工处理，22：10分，热工来人处理#2炉总风量波动大。
22：23分，#2机组事故音响发出，锅炉MFT动作，灭火跳机，锅炉一次风机，各磨煤机及燃油快关阀等联动正常，电气厂用电切换成功，汽机主汽门、高中压调门、抽汽逆止门、高排逆止门联关正常，主机交流润滑油泵联启正常。炉侧迅速查明为“一次风压低且运行油枪少于5支”保护动作于MFT灭火，迅速调整风量进行吹扫，启电泵向锅炉补水，锅炉吹扫结束，补水正常后投入油枪点火，汽机挂闸冲转，23：06分，达全速，电气在并网操作时，因灭磁开关故障分合闸不成功，在处理灭磁开关过程中，汽机保持空转，00：06分，因灭磁开关故障未处理好不能并网，值长令：锅炉保持两支油枪运行，汽机打闸，维持真空，待检修处理灭磁开关故障。
00：15分，发现#2炉B侧后墙二次风箱下部着火，且火势较大，锅炉立即手动MFT紧急停炉切断燃油系统，立即组织人员灭火，同时关闭炉前燃油系统各手动门及油枪分支手动门，00：30分，拱下二次风箱火势扑灭后，又发现拱上C3、D3油枪间保温着火，再次组织人员灭火，00：40分，火势全部扑灭，因着火原因尚未彻底查明，值长令锅炉保温保压，汽机破坏真空，00：54分，主机转速到零，投入连续盘车。
二、【事故原因】
从事后的打印及分析情况看，灭火原因为A一次风机自动被误投入后引起A一次风机入口导叶下滑，造成一次风压迅速下降，触发“一次风压低且运行油枪少于5支”保护，造成灭火跳机，而造成锅炉火灾的原因为D1油枪金属软管漏油未及时发现，燃油从保温材料上浸入二次风箱壳体上，由于二次风箱壳体温度较高而引起火灾。
三、【存在的问题】
1.防止误操作，虽然时刻都在强调，但从最近一段时间来看，尚未彻底杜绝，尤其是交叉实习人员、新进厂人员对此领会不深，没有完全意识到误操作事故可能引发的后果；
2.各值操作人员对微机管理还需进一步规范，加强教育，部分值班人员在CRT上操作不规范，如球标点动太快等；
3.巡检不到位，部分当班人员经验不足，安全意识不高，对一些关键问题把握不住，而值长、机长、主操又未及时提醒；
4.监盘质量差，未能及时发现一次风压下降；5.“W”型火焰燃烧方式，拱上是一个容易引起火灾的区域，分场虽然早就已经意识到了这一点，并采取了缩短巡检时间间隔、增加工业电视探头等措施，但从此次事故情况来看，措施仍然不到位。
四、【采取的措施】
1.加强培训工作，任何人在未取得当班资格之前不准独立在CRT上操作，汽机侧的CRT不准操作锅炉侧设备，同样，锅炉侧的CRT不准操作汽机侧设备，特殊情况下，经值长许可，在相关人员监护下可进行短暂操作；
2.热工人员搞工作时，必须向其交代清楚危险注意事项，并做好事故预想 ；
3.操作人员在CRT上操作任何设备必须看清楚才能操作，并且操作球标时不能太快；
4.锅炉启动点火前必须认真检查油系统检修工作确已结束，各放油门、排污门关闭，阀门位置正确，各油枪软管无明显毛刺、断裂等缺陷，各管道、法兰连接完好，检查结束确认无异常后才能对油系统进行充油；
5.油系统充油后，立刻派人检查整个油系统无渗油、漏油现象，各燃油电磁阀、手动门无内漏现象，确认正常后才能点火；
6.锅炉投油点火后：每投入一只油枪均要到就地检查着火良好，油枪接头、软管、油阀等无渗油、漏油现象，发现油枪接头、软管、油阀等有渗油、漏油现象时，应立即停止该油枪运行，关闭燃油手动门，联系系检修处理好后才能投运。锅炉一旦有油枪投入运行（包括启动点火和正常运行中投油助燃）应派人守在拱上巡检，重点检查油枪、软管、油阀、接头等，发现有渗油、漏油现象时，及时停运该油枪并联系检修处理。各处漏出的燃油必须立即用抹布将其擦干净，如燃油浸入保温层内，必须联系检修将保温层更换。
7.正常运行中每两个小时巡检一次拱上，巡检时重点检查有无漏油、漏粉、漏风现象，发现有漏油现象必须将漏点立即隔离，通知检修处理并将漏出的油用抹布擦干净，发现燃烧器、一次风粉管有漏粉现象时，应立即联系检修处理，并将漏出的积粉清理干净，防止拱上积粉。如发现拱上有漏热风现象时，应检查所漏出的热风是否有烧毁电缆的危险，如有烧毁电缆的危险时，应立即采取措施隔离电缆，通知检修处理。运行中拱上不能有积粉现象。对于油枪的金属软管，巡检时应注意查看有无毛刺、划伤、折断等痕迹，如发现有时，应立即联系检修检查，必要时更换金属软管，对于运行中更换的金属软管，应试投油枪一次，以检查金属软管等是否漏油；
8.无论分场，还是班组在每个月的安全检查中，对于油枪软管、各油系统阀兰等，易损坏的部位，应作重点检查。
9.加强监盘质量，不管是检修后的自动投入，还是正常运行中自动的投入，在投入自动的初始过程，都不应立即调到其它画面，应观察一段时间，自动稳定后再调其它画面，如发现自动跟不上时，应立即解除自动。
