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出院计划项目是2023年6月由山东省卫生健康委发文推进实施的一项创新举措，旨在以患者需求为导向，通过多学科、多机构之间的协调合作，保障患者享受连续、衔接的医疗护理服务模式。
我院神经内二科护理团队秉承着创新与关怀并重的护理理念，以脑卒中患者为主要关注对象，打造了一个全方位、全链条的出院计划实施模式。
一、项目背景与意义
脑卒中这一全球性的健康挑战，不仅威胁着患者的生命安全，还对其家庭带来了沉重的心理与经济负担。我科脑卒中患者出院计划实施以来，患者自我管理能力得到了提升、再入院率降低，患者生活质量改善，为患者康复后融入社会奠定了基石。
二、多学科团队协作的组织管理模式
结合《改善就医感受提升患者体验主题活动方案（2023-2025年）》《潍坊市人民医院住院患者出院计划项目实施方案》的核心理念，全力打造神经内二科特色的全链条出院计划。
为确保计划的高效实施，我们采用了“1+1+N”多学科团队协作模式，即由1名主责护士、1名医师以及N名专科人员（包括专科护士、康复师、营养师等）共同组成医护一体化团队。责任护士作为核心协调者，全程监管护理质量，确保各项护理措施精准到位。团队成员间紧密合作，共同解决患者不同阶段面临的多学科问题，以系统的、合作的工作模式满足患者多样化的健康需求。
三、“五个一”的核心亮点
1、一份个性化的出院计划实施单
基于时机理论（Time it Right, TIR），我们精心制定了出院计划实施单。对于纳入出院计划的患者，责任护士与医生紧密合作，根据患者的具体病情特点、所采用的治疗方案、潜在危险因素及康复过程中的注意事项等，进行全面且细致的宣教指导。这一过程旨在确保患者及家属对康复的各个阶段都有清晰的了解和充分的准备。随着患者病情逐渐稳定，康复师将及时介入，为患者提供专业的康复治疗和个性化指导。同时，营养师也将加入团队，为患者提供科学的饮食建议和营养支持。这一系列措施旨在全方位解决患者在院内阶段遇到的各种问题，并培训疾病延续照护的知识和技巧，确保患者能够顺利过渡到下一阶段的康复过程。
2、一本图文并茂的全程健康指导手册
科室精心编撰了《缺血性脑卒中患者全程健康指导手册》。该手册内容全面，涵盖了脑卒中急性期、稳定期、准备期的相关知识、治疗方法、康复训练、日常生活管理、饮食建议及心理支持等。手册采用图文并茂的形式，使信息更加易于理解，适合不同文化和教育背景的患者及家属阅读参考。
3、每月2期健康传播讲座
定期组织经验丰富的护士作为讲师，普及脑卒中相关知识，提高公众的健康意识。同时，重视照顾者的培训工作，通过互动交流，鼓励患者和家属积极参与讨论，增进相互理解，提升照顾者的家庭照护能力。
4、一份详尽的随访记录单
出院后，我们通过随访记录单跟踪患者的康复进度、服药依从性、控制危险因素等情况。在此基础上，为患者提供远程指导和个性化的建议，确保他们在家中的康复过程得到专业支持和监督。
5、一个便捷的延伸护理服务群
为更好地满足患者的咨询需求，我们建立了微信沟通平台作为延伸护理服务群。通过这一平台，患者可以随时随地获得医护人员的响应和帮助，解决了传统就医模式下咨询不便的问题。此外，对于需要居家照护的患者，我们采用“互联网+护理服务”的形式为患者提供上门服务，患者不必往返医院，专业技术延伸到家庭。
四、成效显著
自项目实施以来，我们取得了显著成效。2024年上半年，共有73位患者被列入出院计划并接受了全面的照护服务。我们通过电话随访和“互联网+护理服务”的形式与患者保持紧密联系，确保他们在家中也能得到及时的指导和支持。同时，《缺血性脑卒中患者全程健康手册》的发放和“神经内二科延伸护理服务群”的建立，极大地提升了患者的二级预防依从性。这些举措不仅得到了患者及家属的一致好评，还显著提升了护士的宣教能力和沟通技巧。
五、感人至深的案例分享
在实施出院计划的过程中，我们见证了许多令人感动的案例。以张先生为例，这位65岁的脑卒中患者，在医院期间得到了全面的治疗与护理，出院后也通过延伸服务获得了持续的支持与关爱。张先生的家属表示，能够随时获得医护人员的专业指导，极大地减轻了他们的焦虑与压力。这些成功的案例不仅验证了我们出院计划的有效性与可行性，更坚定了我们继续优化和创新护理服务的决心与信心。
来源：潍坊市人民医院护理部
排版：内科护理公众号
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