超详细的肺部解剖总结：从体表投影到神经支配（内含精美图集）
学术
2024-09-30 18:16
山东
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点击上方“观医界”→点击右上角“…”→点选“设为星标★”，胸膜前界为肋胸膜前缘与纵隔胸膜前缘的返折线。两侧均起自胸膜顶（pleura），即锁骨内侧1/3 段上方约2. 5 cm 处，向内下行经胸锁关节后方至第2 胸肋关节的高度，两侧靠拢，于正中线稍偏左垂直向下。
右侧几乎垂直下行达第6胸肋关节后方移行为下界，左侧至第4胸肋关节处转向外下方，在胸骨侧缘外侧约2~2.5cm处斜跨第5肋软骨、第5肋间隙，达第6肋软骨中点移行为界。由于两侧胸膜前界在第2~4胸肋关节高度互相靠拢，而上、下又各自分开，形成两个三角形无胸膜区。上方的为上胸膜间区，又称胸腺三角，儿童较宽，内有胸腺；成人较窄，有胸腺遗迹和结缔组织。下方者称为下胸膜间区，内有心包和心，故又称心包三角，此处心包未被胸膜遮盖，直接与胸前壁相贴。胸膜下界为肋胸膜下缘与膈胸膜的返折线，其在体表的投影两侧大致相同。右侧者起自第6 胸肋关节后方，左侧者起自第6 肋软骨中点处，两侧均向外下行，在锁骨中线上与第8肋相交；在腋中线上与第10 肋相交；在肩胛线上与第11 肋相交，在近后正中线处平第12 胸椎棘突。右侧胸膜下界往往略低于左侧胸膜下界。肺的前界大部分几乎与胸膜前界一致，但左侧前界在第4 胸肋关节处转向左并沿第4肋软骨下缘延至胸骨旁线，呈略凸向外的弧形线下行，至第6 肋软骨中点移行为肺下界。肺的下界左、右侧大致相同，均比胸膜下界稍高。在平静呼吸时，肺的下界在锁骨中线与第6肋相交，在腋中线上越过第8肋，在肩脾线与第10肋相交，近后正中线处平第10胸椎棘突平面。肺尖及胸膜顶的体表投影是由胸锁关节向外上，至锁骨内、中1/3 的交界点作一弧线，该线的最高点在锁骨内1/3段上方约2. 5cm 。肺lung 位于胸腔内，纵隔的两侧。由于膈的右侧部较高且心的位置稍偏左，故右肺较短而宽，左肺较窄而长。肺的表面有脏胸膜覆盖，光滑湿润。透过脏胸膜可见许多肺小叶的轮廓呈多边形。新生儿肺的外观呈淡红色，随着年龄的增长，因尘埃等吸入肺内而变为暗红或深灰色，甚至呈棕黑色斑块状。肺组织柔软而富有弹性。肺能浮于水中，但尚未吸入空气（死胎）的肺入水即下沉。肺尖apex of lung圆钝，向上突至颈根部，超出锁骨内侧1/3 段上方约2~3cm 肺底base of lung位于隔的上面，又称膈面diaphragmatic surface, 略凹向上。肋面costal surface邻接肋和肋间肌，面积较大且较圆凸。内侧面与纵隔相对，又称纵隔面mediastinal surface 。肺的前缘薄而锐，左肺前缘下份有心切迹cardiacnotch, 切迹下方的舌状突出部分称左肺小舌。左肺有一斜裂obliquefissure, 由后上方斜向前下方，将肺分为上、下两叶；右肺除斜裂外，还有一短的水平裂horizontalfissure, 将右肺分为上、中、下三叶。纵隔面中部凹陷称肺门hilum oflung , 有支气管、肺动脉、肺静脉、支气管动脉、支气管静脉、淋巴管和神经等出入。进出肺门的诸结构被结缔组织包绕，称为肺根root of lung 。肺根的外面包有胸膜，其下部分形成肺韧带。肺根内主要结构的排列位置有一定规律，由前向后为上肺静脉、肺动脉、主支气管和下肺静脉；自上而下，左肺根依次为肺动脉、主支气管、上肺静脉和下肺静脉；右肺根为上叶支气管、肺动脉，中、下叶支气管，上肺静脉和下肺静脉。左、右上肺静脉位于肺根的最下方，邻近肺韧带。两肺根的前方有隔神经和心包隔血管，后方有迷走神经，下方有肺韧带；左肺根的上方有主动脉弓跨过，后方有胸主动脉；右肺根的上方有奇静脉弓，前方还有上腔静脉。气管在胸骨角平面（约平对第4 胸椎下缘）分为左、右主支气管。 主支气管principal bronchus 是气管分出的第一级支气管。主支气管在肺门处分支为肺叶支气管lobar bronchi，即第二级支气管，经第二肺门入肺叶。肺叶支气管再分为肺段支气管segmental bronchi, 为第三级支气管。一般每侧肺有10 个肺段支气管，每个肺段支气管再反复分支，管径越分越细，呈树枝状，称支气管树bronchial tree。每一个肺段支气管及其分支形成的肺组织构成一个支气管肺段, 简称肺段 pulmonary segment 。肺段呈锥形，底朝向肺表面，尖朝向肺门。肺段内有肺段支气管、肺段动脉和支气管血管伴行。各支气管肺段都占据一定部位，肺段间除借表面的肺胸膜与胸膜下的小静脉支相连以外，还有少量结缔组织（肺胸膜的延续）和 段间静脉 , 是肺段切除的标志。
段间静脉收集相邻肺段的静脉血。肺段动脉与肺段支气管伴行，并与肺段相适应，终末支分布至肺段的边缘，相邻肺段间的动脉分支互不吻合。当某肺段支气管阻塞时，该肺段的空气出入受阻。因此，支气管肺段的形态和功能具有一定的独立性，临床上可根据病变的范围，施行肺段切除术。依照肺段支气管的分支分布，一般将左、右肺各分为10 个肺段。每一段支气管都供应一个支气管肺段。在每一段内，支气管都进一步分支，不断变细。所有肺内支气管都具有软骨片，以保持开放。其数目和大小逐渐下降，至直径在1mm以下的细支气管则完全消失。终末细支气管是最末端的细支气管，管壁上无肺泡，每条终末细支气管的远端是腺泡，它由3~4 级呼吸性支气管(respiratory bronehiole} 组成，最后再分成3~8 条肺泡管(alveolar ducts) 。肺泡管的壁由肺泡囊(alveolar sac）或肺泡(alveoli) 的开口组成。一级小叶是呼吸性细支气管远端的肺部。二级肺小叶是肺外围最小的亚段，以结缔组织隔为界，由约6个终末细支气管组成。结缔组织隔的大小和形态不一。肺有两个功能不同的血管系统。肺血管是将含二氧化碳的血液运至肺泡壁，并将含有氧气的血液运回左心。支气管血液来自体循环，向那些与氧接触不密切的肺组织，如支气管及较大的细支气管提供含氧的血液。肺动脉分为左肺动脉和右肺动脉，经肺门进入肺。然后伴随肺段支气管及肺段以下支气管逐级分支，多数位千各级支气管的背外侧，最后形成毛细血管网分布于肺泡囊壁和肺泡壁的上皮之外。每侧肺均有2条肺静脉，引流肺内毛细血管的血液。肺内毛细血管网汇成小静脉，并逐级合并成较大静脉，其在肺内的行程与肺动脉和支气管无关。最后每侧汇集成两条肺静脉，伴随动脉和支气管到肺门，在此，支气管常将背外侧动脉与腹内侧静脉分开。肺静脉开口于左心房，然后经左心室将含氧的血液运送至全身。在肺门，肺部的血管与主支气管的分支伴行。但在支气管肺内段，这种关系发生改变。在每个支气管肺段内，肺段支气管及其分支位于中央，有肺动脉的分支与其伴行，而许多肺静脉的属支却走行在肺段之间，收集邻近肺段的静脉血。每个肺段的静脉血注入不只一条静脉。还有些静脉位于脏胸膜下面及叶间裂内。这样一个支气管肺段不是一个具有一条支气管和一条动脉及静脉的完整血管单位。肺段切除时，肺段间的面不是无血管区，而是有肺静脉跨过，有时也会有肺动脉分支跨越。支气管，肺动脉和肺静脉分布类型变异较大，其中变异最大的是肺静脉，其次是肺动脉，支气管变异相对最小。肺淋巴管起自浅层的胸膜下淋巴丛。深部的淋巴丛伴随肺血管和支气管。浅淋巴管绕行于肺缘和裂缘，并在肺支气管淋巴结汇聚。除肺门外，深浅淋巴间很少吻合。在肺周围区，有一些小淋巴管将深浅淋巴管连接起来，当因肺疾患使深淋巴流出受阻时，它们能将淋巴从深层引向浅层。在裂的深处，邻叶的淋巴管相互连接。因此，尽管上叶的淋巴倾向于流入上支气管淋巴结，下叶淋巴倾向于流入下支气管淋巴结，这些连接方式并非一成不变。在肺叶水平，淋巴管的配置与小叶中心动脉及其周围的静脉一致。在支气管周围和相邻肺胸膜的＂板”状结构中，还有一些类淋巴聚集体，外观上是非囊泡状的。深淋巴丛沿肺血管和支气管走行到达肺门。在较大支气管，深淋巴丛分黏膜下和支气管周围两部分；但在较小的支气管，则只有一个淋巴丛，并延伸至细支气管，肺泡壁无淋巴管分布。
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右肺上静脉由尖支、上支、后支引流上叶与中叶支（外侧部和内侧支合成）在肺门处会合而成。右肺下叶静脉由上支（尖支）和来自下叶的底段总静脉于肺门处合成。底段总静脉由底段上静脉和底段下静脉汇合而成。
右肺动脉在上腔静脉的后方即分为2 大支, 分叉处有一淋巴结。上支较小，进入上叶，常进一步分为2 支，分布到上叶的大部分。下支沿右肺中叶支气管前方下降紧靠肺上静脉的后方。它发出一小的返支至上叶，然后在右肺水平裂与斜裂相会处向前发出中叶支，向后发出一分支至下叶上段。继续下行一短距离后发分支分布到其余的下叶肺段。
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左肺上静脉引流上叶的血液，由尖后支（引流尖段和后段血）、前支和舌支在肺门处汇合而成。
左肺下静脉引流左肺下叶的血液，由上支（尖支）和底段总静脉汇合而成，后者由底段上下静脉合成。肺静脉的主要属支都接受小的属支和部分段内和段间的属支。左肺动脉自主动脉弓下方，在降主动脉前进入斜裂。左肺动脉的分支变异较大。通常情况下，它的第一个分支，也是最大的分支进入左肺上叶的前段。在到达斜裂之前，发出数目不定的分支进入上叶。
进入斜裂时发出一较大的分支进入下叶的上段。舌支在斜裂内发出，下叶其余肺段由不同类型的肺动脉分支分布。外科学上有句Late Lord,.Brock 格言：行左肺上叶切除时，肺动脉的分支总是比你认为的多一条。![]()
支气管动脉向肺组织提供含有氧气的血液，他们直接或间接起自胸主动脉(Baile 1996 儿右侧支气管动脉通常为第3肋间后动脉的分支，左侧支气管动脉一般有上下2条，分别起自胸主动脉。支气管动脉和支气管树伴行，分布到支气管壁和支气管腺，以及较大的肺血管。分布到支气管壁的分支在肌层中形成毛细血管网，并发分支形成黏膜毛细血管丛。它们与肺动脉分支相交通，并引流入肺静脉。支气管动脉的其他分支在肺叶间的疏松结缔组织内分支，分别终止于深浅部的支气管静脉。支气管动脉某些分支可延伸到肺表面，形成胸膜下毛细血管丛。支气管动脉一直分布到呼吸细支气管壁，他们与肺动脉的分支在小支气管壁内及脏胸膜内形成吻合。新生儿，这种支气管动脉与肺动脉的吻合较多，随后明显减少。除了主要的支气管动脉外，还有一些小的支气管动脉起自胸主动脉，其中一条位于肺韧带内，肺切除时可引起出血。
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支气管静脉形成两个不同系统。深支气管静脉起自肺内的细支气管的毛细血管网，并同肺静脉相吻合，最后形成一支，注入肺主静脉或左心房。浅支气管静脉引流肺外支气管，脏胸膜及肺门淋巴结的静脉血，也同肺静脉相吻合，右侧注入奇静脉，左侧一般注入副半奇静脉或左肋间上静脉。来自支气管动脉的血，只有一部分进入支气管静脉，另一部分则进入肺静脉。主要的支气管动脉和静脉行走于肺外支气管的背侧。
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当有一部分肺没有支气管血管分布时，它通常由体循环血管供应。肺隔绝段可以是叶外的，此时它由脏层胸膜覆盖，常见于左下叶之下。叶内异常一般包埋于正常肺之内，标准位置是在左下叶的后基段。叶外肺隔绝本身并无症状，但它通常与其他先天性异常相关。
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在腿或盆腔静脉内形成的血栓可以变为栓子并游走于循环的右侧，经右心房和右心室后，停留在肺的血管内。临床症状取决于栓子的大小。大的栓子停留在肺主动脉的分支中，引起右心室病变和缺氧。较小的栓子可能停留在肺段的动脉中，引起胸膜炎性胸痛，呼吸短促和咯血。肺栓塞能造成换气灌流错配(mismatch) ,产生严重的生理后果，使血的氧合作用明显下降。用放射性标记的氝和得进行换气／灌流扫描通常能在相应区域发现通气正常而灌流异常的肺段。肺栓塞也可以用反差增强的螺旋CT或肺血管造影进行检查，其病变呈叶状。
肺由交感神经和副交感神经支配。交感神经来自脊髓胸第2~5 节段的侧角；副交感神经来自迷走神经核。迷走神经支配支气管的肌纤维及腺体，并引起肌纤维收缩及腺体的分泌。传出神经为抑制**感神经，具有舒张支气管平滑肌及收缩血管的作用。Posterior nucleus of vagus nerve (Nucleus posterior nervi vagi)肺的神经丛有肺前丛和肺后丛，位于肺门其他结构的前后。此二丛发出的分支伴随各级支气管进入肺组织。 肺前丛很小 ，由迷走神经和颈交感心神经的分支组成。肺后丛由第2 - 5 (或6) 胸交感神经节的迷走神经心支的分支形成。左侧神经丛同样来自左喉返神经( Left recurrent laryngeal nerve )的分支。交感神经纤维和副交感神经纤维均在肺根前、后方参与组成肺前丛和肺后丛，神经纤维随血管和支气管入肺，分布于平滑肌和腺体。副交感神经的作用可引起支气管平滑肌收缩，血管舒张，促进腺体分泌。交感神经可使支气管舒张，血管收缩，抑制腺体分泌。所以，当支气管痉挛（哮喘患者）时，可用拟交感神经药物解除痉挛。气管和支气管受肺前丛及肺后丛支配。此二神经丛相互交织分布到气管、肺、支气管、支气管血管及胸膜。气管的神经来自迷走神经的气管支、喉返神经和交感干，分布到气管平滑肌、黏膜腺和血管。在气管支气管树壁内的小神经节上，传出的迷走节前轴突形成突触，它们可能对外在神经的输入进行整合和调整，或通过局部反射机制对气道功能的某些方面实行局部控制；推荐阅读：
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