孕产保健 | 科学控糖，保障母婴安全

妊娠合并糖尿病，也称妊娠期高血糖，包括患糖尿病后怀孕（糖尿病合并妊娠）和孕期新发生的糖尿病（妊娠期糖尿病）两类，发生率约16.8%。

妊娠合并糖尿病母儿的近、远期并发症增加。在孕期，孕妇感染、代谢紊乱、羊水过多、妊娠期高血压（发病率增加2-4倍）、产后出血、难产等风险增加。可导致胎儿畸形、流产、早产、胎儿窘迫、胎死宫内、巨大儿、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖等发生；重症者由于高血糖抑制胚胎发育及可能合并微血管病变，可发生胎儿宫内生长受限。

分娩后，妊娠合并糖尿病的产妇未来发生Ⅱ型糖尿病的风险是健康妇女的7~10倍；其他如肥胖、高血压、血脂异常、亚临床动脉粥样硬化、代谢综合征等心血管疾病风险均增加。由于孕期高血糖环境暴露，新生儿远期发生肥胖、Ⅱ型糖尿病风险增加，且发病较早。

妊娠合并糖尿病的高危因素包括：肥胖（尤其是重度肥胖），一级亲属患有Ⅱ型糖尿病、冠心病史、慢性高血压，高密度脂蛋白<1mmol/L和（或）三酰甘油>2.8mmol/L，妊娠期糖尿病史或巨大儿分娩史，多囊卵巢综合征史，早孕期空腹尿糖反复阳性，年龄>45岁，存在吸烟饮酒等不良嗜好，含糖饮食摄入较多等。

妊娠合并糖尿病孕妇中有16%是怀孕前即患有糖尿病，但其中60%以上孕前未被诊断。所以在有妊娠计划时应筛查空腹血糖，避免漏诊。

如果孕前有糖尿病，需要采取以下措施：

进行血糖控制，满意后再妊娠。糖化血红蛋白是一个常用的指标，孕前糖化血红蛋白在6.5%以内者，胎儿先天性畸形的发生率明显降低。

肥胖在Ⅱ型糖尿病患者中常见，Ⅰ型糖尿病患者中也呈上升趋势，目前已被证实是先天畸形，尤其是心血管缺陷的独立危险因素。因此孕前还应努力进行体重管理。所有糖尿病妇女均应在孕前或者早孕期咨询营养师，尤其是超重及肥胖者，要制定完善的营养计划，使孕前体重至少降低5%~10%。

在孕前应进行相关糖尿病并发症的筛查，包括有无糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变和心血管疾病等，有无甲状腺功能异常等。

计划妊娠的糖尿病女性每日至少补充400ug叶酸，加大剂量(800～1000ug)可能对减少胎儿神经管畸形更有益。在使用口服降糖药物的糖尿病患者，要改为胰岛素控制血糖。

孕前没有糖尿病的妇女，也要做好孕前膳食平衡及体重管理等。

所有孕妇在首次产前检查时应进行空腹血糖筛查，孕前没有糖尿病的孕妇按照下面的孕期保健流程筛查：

①孕早期空腹血糖（FPG)≥5.6mmol/L可诊断为“妊娠合并空腹血糖受损”，明确诊断后应进行饮食指导，妊娠期不需要再行口服葡萄糖耐量试验。

②孕早期FPG5.1~5.6mmol/L范围内，不作为妊娠期糖尿病的诊断依据。但这些孕妇为高危人群，要养成健康的生活习惯，尤其是超重或肥胖孕妇。同时在妊娠24~28周及28周后首次就诊时行75g OGTT(75g OGTT诊断标准：空腹及服糖后1小时、2小时的血糖值分别低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为妊娠期糖尿病)。孕妇具有高GDM（妊娠期糖尿病）高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24-28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L可直接诊断为妊娠期糖尿病，不必行75g OGTT；FPG<5.1mmol/L时则进一步检查确定。

主要包括健康教育、血糖监测、医学治疗、合理运动和科学饮食五个方面。

孕妇需要了解妊娠合并糖尿病的相关知识，从而自觉配合孕期血糖管理。

孕妇可使用微量血糖仪，实时监测空腹、餐前和餐后血糖水平，近年一些微创、无创、远程及持续动态血糖监测技术也在妊娠期得到应用。研究发现持续动态血糖监测有助于改善血糖控制情况及母儿结局，尤其是更能监测到Ⅰ型糖尿病孕妇血糖的波动范围，避免低血糖不良事件的发生。

无运动禁忌证的孕妇，1周中至少5天每天进行30分钟中等强度的运动。孕妇运动时心率达到40%~59%心率范围（计算方法为220-年龄）提示运动达中等强度水平。

妊娠前无规律运动的孕妇，妊娠期运动时应由低强度开始，循序渐进。有氧运动及抗阻力运动均是妊娠期可接受的运动形式。推荐的运动形式包括步行、快走、游泳、固定式自行车运动、瑜伽、慢跑和力量训练。

血糖的饮食调整不是简单的不吃、少吃，而是科学饮食、合理膳食。

建议孕妇每天的餐次安排为3次正餐和2~3次加餐，早餐和加餐能量摄入不宜过高。推荐每日摄入足量碳水化合物和蛋白质；饱和脂肪酸不超过总能量摄入的7%；限制反式脂肪酸的摄入；每日摄入25~30g膳食纤维，膳食纤维还有助于降低妊娠期便秘、子痫前期的发生风险；保证维生素和矿物质的摄入，有计划地增加富含铁、叶酸、钙、维生素D、碘等的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。

是不是听起来有点复杂？别担心，上面讲的是原则，同样的半斤米不同品牌的能量都有差异。专业的营养师、糖尿病专家可以提供详细的指导，更重要的是动态的评估。有血糖异常的孕妇应该接受专业的线上、线下的指导和评估。

如在饮食、运动管理后血糖仍不达标，或调整饮食后出现饥饿性酮症、增加热量摄入后血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。

有些孕妈担心胰岛素会影响胎儿或担心造成药物依赖，这些担心都是不必要的。胰岛素应用于临床有100多年的历史，目前的证据显示对胎儿是安全的。在有指征应用胰岛素时，及时合理应用可以保护胰岛细胞，减少以后罹患糖尿病的风险。孕期胰岛素的应用是依据血糖水平进行调整的，并不是用了就不能停。

孕妇经饮食和运动管理后血糖控制良好者，推荐在妊娠40~41周终止妊娠；需要胰岛素治疗且血糖控制良好者，推荐在妊娠39~39+6 周终止妊娠；孕前糖尿病血糖控制满意且无其他母儿合并症者，推荐在妊娠39~39+6 周终止妊娠。孕前糖尿病伴血管病变、血糖控制不佳或有不良产史者，终止妊娠时机应个体化处理。

糖尿病本身不是剖宫产术分娩的指征，分娩方式的选择应根据母儿状况决定。糖尿病伴严重微血管病变或其他产科手术指征时可行择期剖宫产术分娩。 妊娠期血糖控制不好且超声检查估计胎儿体重≥4000g者或既往有死胎、死产史者，可适当放宽剖宫产术指征。

糖尿病孕妇分娩后会恢复对胰岛素的敏感性，胰岛素需求大约会降至孕期的50%，应用胰岛素的孕妇需要及时调整剂量或停用，避免低血糖的发生。

母亲患妊娠期高血糖是新生儿低血糖的高危因素之一，尤其存在孕前糖尿病、妊娠期血糖控制不理想、巨大儿等情况时，低血糖风险进一步增加。因此，要定期监测新生儿血糖，初次喂养后（出生后1.5h内）检测，出生后24h内每3~6小时检测1次喂养前血糖。（目标值：出生后4h内血糖水平≥2.2mmol/L，24h内血糖水平≥2.6mmol/L。）

母乳喂养对于母亲和新生儿均有明显的益处，包括帮助产妇减重、增加母婴亲密关系以及降低子代肥胖和Ⅱ型糖尿病的发生风险。增加母乳喂养的次数以及延长母乳喂养的时间，均有助于预防妊娠期糖尿病产妇未来Ⅱ型糖尿病的发生。母乳喂养的女性容易发生低血糖，因为碳水化合物会被分泌到乳汁中，所以在哺乳期可能需要降低胰岛素用量或停用，或可建议在哺乳时吃一些零食以避免低血糖。

由于妊娠期糖尿病与产后终生的糖尿病发生风险增加有关，因此，即使初次随访血糖正常，仍建议此后每1~3年进行1次血糖检测，及时发现糖尿病风险。产后随访时发现有糖尿病前期的妇女，应进行生活方式干预和（或）使用二甲双胍，以预防糖尿病的发生。