患者，女，25岁，2019-09-16因“人流术后胚物残留52天”第一次入院行TCRF，2019-11-20因发现子宫不全纵隔第二次入院行TCRS。
患者既往月经规律，14岁初潮，周期30天，经期5天，量中，轻微痛经。
体健，无特殊病史。1年前因“胚胎停育”行药物流产一次。lmp：2019-05-12。于2019-07-26因停经10周，发现胚胎停育在河北省某医院行无痛人工流产术，术中发现胎盘粘连于左宫腔不能刮出。术后阴道少量出血，无发热、腹痛等其他不适。期间于北京某医院就诊，查超声示：宫腔呈Y型，宫腔偏左侧宫角处可见4.1cm*3.9cm不均偏强回声，周边子宫肌层偏薄，血流信号丰富。建议行介入治疗后行腹腔镜宫角切开胚物清除手术。患者遂2019-08-17于术后22天来我院就诊。
体格检查：
生命体征平稳，心肺听诊无异常，腹部平坦，腹软，无压痛及反跳痛。
专科查体：
外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫前位，饱满，质中，无压痛，双侧附件区未触及明显异常。查血β-HCG：3355mIU/ml，超声示（见图1）：宫体横径增宽，中央见一低回声带，左侧宫腔内范围41mm*30mm偏高不均回声，CDFI：血流信号极丰富。提示：子宫发育异常（考虑不全纵隔子宫） 宫内异常回声。
门诊诊断：
1.胚物残留；2.不全纵隔子宫；3.不良孕史，门诊给予米非司酮25mg po bid*3d+中药治疗14d，每周复查血β-HCG变化（mIU/ml）：1392（2019-08-22）-1249（2019-08-30）-1133（2019-09-06）-781（2019-09-13），2019-09-16于药物保守治疗一个月后复查盆腔超声（见图2）：左侧宫腔内见范围约38mm*23mm的偏高不均回声，CDFI：血流信号较丰富，左侧宫壁肌层最薄处约1.6mm。为进一步诊治于2019年9月16日收入院。
术后诊断：
1.宫角妊娠胚物残留；
2.不全纵隔子宫；
3.不良孕史。
术后管理及随访：
予雌二醇/雌二醇地屈孕酮片1mg po qd修复内膜，预防宫腔粘连治疗，术后6天查血β-HCG：3.4mIU/ml，术后3周行宫腔镜检查（见图5）。术后一个月行经，经量如常。
于2019-11-20第二次入院拟行子宫纵隔切除术。
术前三维超声（见图6），完善辅助检查，无手术禁忌，于2019-11-22在静脉全麻下行宫腔镜下子宫纵隔切除术，术中见：宫底中央见一纵隔，长约2cm，宽约1cm，双侧宫角深，双侧输卵管开口可见，针状电极切开纵隔至双侧输卵管开口连线水平，环状电极修整宫腔，术毕宫腔形态大致正常（见图7）。
第二次术后管理及随访：予雌二醇/雌二醇地屈孕酮片 1mg po qd治疗3周期，术后4周行宫腔镜检查见宫腔形态大致正常，宫底有结痂未脱落（见图8）。
第二次术后生育指导：建议术后3个月可试孕。患者根据自己生育计划，于2021年3月自然妊娠，2021年12月18日足月顺产一男婴。早孕超声（见图9）。
1.结合患者病史及相关辅助检查，患者胚物残留、不全纵隔子宫、不良孕史诊断明确。残留胚物组织＞2.5cm，结合三维超声不排除宫角妊娠胚物残留，宫腔镜手术指征明确，但残留胚物组织血流丰富、血β-HCG水平高、肌层薄，若直接手术，出血、子宫穿孔等风险增加，考虑患者病情稳定，所以予药物辅助治疗降低胚物组织活性后行宫腔镜下胚物组织切除术降低并发症发生风险。
2.患者有不良孕史，有纵隔切除手术指征，但是残留胚物组织直径较大、血流丰富、手术时间长，术中出血、穿孔、TURP综合征等风险大，考虑首先解决胚物残留，待子宫恢复至非孕状态择期行子宫纵隔切除术。
1.对于直径大、血流丰富的胚物残留，若患者阴道流血不多、无感染表现，可行药物辅助治疗降低胚物活性后宫腔镜处理。宫角妊娠胚物残留手术风险更大，但若手术时机选择正确，宫腔镜下可以彻底切除残留胚物组织，同时保护子宫的完整性，保护生育力，可以获得满意的临床结局。对于有不良孕史、合并胚物残留的子宫纵隔，需结合胚物残留的时间、大小、血β-HCG综合评估手术风险，决定是否术中一并行纵隔切除。
2.要掌握宫腔镜胚物残留切除手术技巧，减少胚物组织周围内膜的损伤，同时缩短手术时间，降低并发症发生的风险。胚物切除及纵隔切除术后均予修复子宫内膜治疗，并行宫腔镜二探，检查手术效果及预防早期宫腔粘连的形成，从而保护生育力。纵隔切除术后，依据创面恢复情况给予生育指导。
一、宫角妊娠胚物残留宫腔镜手术时机及手术技巧
妊娠胚物残留（Retained Products of Conception, RPOC）是临床常见问题，超声是诊断RPOC的主要影像学手段。宫腔镜检查是诊断宫内病变的金标准，包括胚物残留。治疗通常根据患者的血流动力学状况、导致RPOC的胎龄、胚物残留量以及医生处理该疾病的经验决定。
本患者是合并不全子宫纵隔的宫角妊娠胚物残留，药物保守治疗和一般胚物残留无区别而手术增加了难度与风险。该患者病情稳定，残留胚物组织直径＞2.5cm、血流丰富、宫角肌层1.6mm、血β-hCG水平高，可予药物辅助治疗降低胚物活性后行宫腔镜手术，以降低出血、子宫穿孔、TURP综合征等风险。手术处理时机目前尚无统一标准。有研究表明，药物保守治疗的最佳周期为2-4周，当治疗周期＞4周时，出血、感染等并发症的风险随之增加，有研究建议若胚物残留患者病情稳定且易随访，可以在终止妊娠后5-8周进行手术治疗。若胚物残留时间过长，易发生组织机化，从而对子宫内膜的修复造成严重损伤，继而可能导致宫腔粘连，降低女性生育力。术中需掌握手术技巧，适时控制膨宫压的变化，适当降低宫压使胚物与粘连的宫壁容易识别，结合运刀技巧，冷热结合、顺逆结合，在手术时间允许范围内尽量一次清除彻底。当然对于手术时间较长，一般超过1小时、机化组织难以切除干净，手术风险增加，可适当时机考虑二次手术。本患者左侧宫角明显变薄，仅1.6mm，手术时间控制在40分钟内，一次彻底清除干净，手术时机选择及手术技巧是手术成功的关键。
二、子宫纵隔手术指征及合并胚物残留的子宫纵隔处理时机
2015年女性生殖器官畸形诊治中国专家共识指出，对于纵隔子宫患者，若既往无不良孕产史，可先试孕；若有不孕、不良孕产史，可行宫腔镜下子宫纵隔切除术。且该患者无遗传性疾病、免疫性疾病、内分泌疾病史，手术指征明确。对于合并胚物残留的子宫纵隔，若残留胚物组织直径较小、无活性、β-hCG正常、手术时间短，评估出血等风险低，可以术中切除胚物后一并行子宫纵隔切除术；若残留胚物有活性、直径较大，建议首先解决胚物残留，待子宫恢复至非孕状态后择期行子宫纵隔切除手术。本患者左侧宫角妊娠宫腔镜胚物清除后宫角组织被动扩张膨大，宫腔塑性恢复原有解剖结构需要时间，故待宫腔回复原有结构后再行纵隔切除，因纵隔手术时需要宫角两侧对称参照，增加宫腔整复手术效果。本患者即为胚物组织切除术后一个月宫腔二探，膨大外凸的左侧宫角塑性和右侧对称时选择手术。
三、术后子宫内膜修复及生育指导
参考2021年人工流产术后促进子宫内膜修复专家共识及2023年早期妊娠手术流产围术期女性生育力保护中国专家共识，患者2次胚胎停育、胚物残留，有子宫内膜损伤的高危因素，2次手术后均予雌孕激素序贯方案促进子宫内膜生长及创面修复，减少术后子宫内膜修复障碍及宫腔粘连等风险。术后均3-4周行宫腔镜二探，其目的是评估手术效果，指导术后生育时机，同时，可发现因手术创伤可能发生的早期疏松宫腔粘连，借助二探复查时机通过宫腔镜镜体直接分离，达到巩固手术治疗效果。纵隔切除术后2-3月左右创面愈合，随访月经正常，结合患者意愿指导试孕时机。本患者最终成功足月分娩一男婴。
主治医师，医学硕士
2016年毕业于郑州大学，毕业后于德州市妇幼保健院妇科工作至今，主攻宫腔粘连的基础与临床研究，致力于围绕女性生育力保护开展宫内疾病的诊治工作，擅长宫腔粘连、子宫畸形、输卵管性不孕的宫腹腔镜诊疗。
社会兼职：
山东省妇幼保健协会宫内疾病诊治委员会委员
德州市医学会计划生育学会生殖外科学组委员
德州市妇女儿童医院妇科主任，主任医师
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