急诊病例:老年患者突发腹痛,一起来看超声诊断过程

健康   2024-07-25 22:25   云南  

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作者:周玲
工作单位:江山贝林医院超声科



现病史:夜间急诊患者周某,老年男性,突发腹痛3小时入院,入院时:体温:36.6℃,脉搏:76次/分,呼吸:21次/分,血压:91/65mmHg 。急性痛苦貌,心肺检查未发现明显异常体征;板状腹,全腹压痛,反跳痛明显,以中上腹部为主,未见胃肠型及蠕动波,墨菲氏征(-),双肾区无叩痛,肠鸣音1-2次/分,音调弱,移动性浊音(-)。
超声检查过程:
  • 肝脏形态大小未见明显异常,被膜光滑,实质回声增粗不均匀,呈网格状改变,管腔结构显示清晰,门脉无扩张。

血吸虫肝病声像,肝实质回声增粗不均匀,呈网格状改变

  • 胆囊、胰腺、脾脏、双肾、输尿管未见明显异常。膀胱未充盈,其内显示不清。
  • 右下腹未见明显团块,阑尾未清晰显示。
  • 肝肾间隙液性暗区宽度约0.6cm,右肝下角见液性暗区深度约1.2cm,右下腹见液性暗区深度约0.9cm。
隔下积液0.7cm
肝肾间隙积液0.6cm。
高频探头显示右下腹腔积液0.9cm
右肝下角积液1.2cm
  • 膈下见多重气体强反射,另见液性暗区深度约0.7cm。十二指肠球部前壁见强光斑,其旁管壁连续性中断,宽度约0.4cm。

膈下游离气体多重反射

根据上述超声所见,考虑为消化道穿孔并腹腔少量积液,可具体哪里的消化道穿孔,超声能进行定位吗?经过低频探头及高频探头仔细探查,于十二指肠球部处探及异常回声,如下图所示:

十二指肠球部前壁溃疡表面固定强光斑附着,不随蠕动波影响而消失


十二指肠球部前壁溃疡处强光斑附着,动态观察,可见强光斑穿透肠壁

十二指肠球部前壁管壁可见两处连续性中断,较大的一处宽度0.42cm

使用高频探头显示十二指肠球部前壁溃疡穿孔处


根据上述超声表现,该患者消化道穿孔的定位为十二指肠球部穿孔,于是作出如下诊断。

超声提示:

1.十二指肠球部前壁强光斑,其旁连续性中断,溃疡穿孔考虑,请结合其他检查。

2.膈下积气、积液、腹腔积液。

3.慢性血吸虫肝病。


腹部X线示:消化道穿孔。

临床证实为:十二指肠球部穿孔。


讨   论:

消化性溃疡指胃肠道粘膜被自身消化而形成的溃疡,胃、十二指肠球部溃疡最为常见,是消化系统最常见的疾病之一。十二指肠球部溃疡的发病率较胃溃疡高,两者之比约为3:1,前者好发于青壮年,后者多见于中老年,均好发于男性。消化性溃疡临床表现为中上腹疼痛、反酸、嗳气、厌食、恶心、呕吐等其他胃肠道症状,呈慢性病程,当溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层则并发溃疡穿孔,临床分急性、亚急性、慢性,以急性常见。急性穿孔的溃疡常位于十二指肠前壁或胃前壁,发生穿孔后胃肠内容物漏入腹腔而引起急性腹膜炎,腹部剧痛,腹壁硬如板状。以往消化性溃疡的诊断均依赖于胃镜,溃疡并穿孔的经典影像学诊断为X线腹部立位平片见膈下游离气体。随着超声技术的发展以及对消化性溃疡认识的提高,超声对于该病的诊断逐渐变得简便易行,尤其是采用胃肠充盈检查法。而对于溃疡及穿孔的诊断,超声也有着得天独厚的优势—在急诊等无法实行充盈检查法的情况下,超声对十二指肠球部前壁的溃疡及穿孔具有较高的敏感性和特异性,甚至可以检测出5mm内的溃疡及穿孔。

溃疡典型超声表现:

1、溃疡处粘膜层中断不连续,可见局限性凹陷及周围肠壁增厚,增厚肠壁呈低回声。

2.溃疡表面或凹陷处可见固定强光斑附着,不随蠕动波影响而消失。

3.较大溃疡凹陷可突出肠壁,部分凹陷边缘可见黏膜皱襞隆起、聚焦,称“黏膜纠集征”,此征具有诊断意义。

溃疡穿孔典型超声表现:

1、溃疡穿孔处粘膜层中断不连续,可见局限性凹陷及周围肠壁增厚。

2、凹陷处可见固定强光斑附着。

3、动态观察,可见强光斑穿透肠壁。

4、腹腔内可见游离气体及液体声像。

鉴别诊断:溃疡良恶性鉴别

1.溃疡形状,良性呈陷坑状,恶性呈火山口状。

2.溃疡口,良性光滑,口底一致,恶性口小底大。

3.溃疡底部,良性回声强、平滑,恶性回声低不平整。

4.周缘壁厚度,良性一般小于1.5cm,恶性多数大于1.5cm。

5.溃疡周围浸润,良性少见向周围浸润,恶性多向周围浸润。


结果及经验:

该患者老年男性,突发腹痛,板状腹,全腹压痛,反跳痛明显,超声检查过程中发现十二指肠球部前壁见强光斑附着,其旁管壁连续性中断,宽度约0.4cm,膈下积气、积液,腹腔积液。本院急诊行剖腹探查术,术中见腹腔内有大量浑浊脓液约200ml,并见少许食物残渣,十二指肠球部前壁见一直径约0.6cm溃破口,周边组织炎性肿胀、粘连明显。超声诊断与术中所见相符。超声对游离气体及液体均比X线敏感,对十二指肠球部前壁的穿孔敏感性非常高,不但可直接显示穿孔部位、大小,同时可显示周围大网膜局限性包裹、胆囊壁水肿、胆囊十二指肠间隙游离液体、胃窦十二指肠周围或右侧膈下游离气体,且属于无创检查,可重复性好。


<完>

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