学术速递 | 左心室辅助装置植入患者术后护理专家共识

术后护理的首要目标是维持患者血流动力学稳定，保证全身重要器官的灌注。护士除做好床旁监测，动态观察患者各种症状和体征变化外，必须时常与医生沟通，共同评估并确定患者的血流动力学状态。

①术后早期使用床旁多导联心电监测、有创血流动力学监测，结合床旁全导联心电图、心脏超声和胸腔超声检查等，评估并维持患者血流动力学的稳定（低级别证据，强推荐）。患者病情平稳后，使用多普勒超声、灵敏度较高的血压计等监测患者血压。护士应关注患者有创平均动脉压、中心静脉压、心排血量、肺动脉压、肺动脉楔压等，并结合心脏超声检查（血泵运转状态、心室功能）来准确评估患者血流动力学变化。

②将患者血流动力学指标维持在以下范围：心率80~100次/min、平均动脉压70~80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心脏指数＞2.2 L/(㎡·min)、中心静脉压5~15 cmH₂O（1cmH₂O=0.098 kPa）（中级别证据，强推荐）。护士应每班与主管医生沟通，确定患者血流动力学指标波动范围，出现异常及时与医生沟通，以免增加各种术后并发症发生风险。

③监测患者右心功能变化，预防右心衰竭（高级别证据，强推荐）。术后引起右心衰竭的可能原因包括循环血容量过多，肺血管阻力过高，血泵转速过快导致室间隔左移，心律失常（低血钾、低血钙、酸中毒等所致）。护士应在撤除有创机械通气前，将中心静脉压控制在≤5 cmH₂O，预防因正压通气状态改变，回心血量突然增多而引起的右心衰竭；患者出现肺动脉高压时，及时遵医嘱吸入一氧化氮、使用相关药物降低肺动脉压。

④监测患者心律变化，必要时进行床旁心电图检查，积极遵医嘱处理各种类型的心律失常，以免引起血流动力学波动（中级别证据，强推荐）。患者发生室颤时，让其平卧并进行除颤，观察患者血流动力学及意识状态变化，禁止进行胸外按压。

⑤通过评估患者四肢末梢的颜色、温度，测定血乳酸水平、混合静脉血氧饱和度等评价组织灌注情况（低级别证据，强推荐）。患者出现手脚发凉、皮肤颜色苍白或青紫，血乳酸浓度＞2.5 mmol/L，混合静脉血氧饱和度＜65%等是组织灌注不足的表现，应遵医嘱适当补液、提高平均动脉压。

LVAD植入术后患者的心输出量主要依靠血泵运转维持，因此，护士应合理放置LVAD体外控制器，确保LVAD各部件之间连接紧密、供电充足。

①动态观察LVAD血泵转速、流量和能耗变化，每小时记录1次，并与之前的数据对比，如有参数调整，实时记录（低级别证据，强推荐）。LVAD流量变化主要与患者血管阻力、血管活性药物用量、有效循环血容量等变化有关。LVAD血泵能耗随时间推移缓慢上升，可能是因为装置内血栓形成，应及时与医生沟通进行处理。

②医生调整LVAD血泵转速后，及时提醒其复查心脏超声，确认无血泵转速过快引起的室间隔左移、泵口贴壁、主动脉瓣反流和右心容量负荷过重等；无血泵转速过低引起的心输出量不足、左心容量负荷过重等（中级别证据，强推荐）。同时，护士应与医生进行沟通，确认是否需要对患者的出入量、血管活性药物用量、治疗心力衰竭药物的用量等做出调整。

③了解LVAD的技术特点，掌握相关报警出现的原因及初步解决相关问题的措施，如电池低电量、流量过高、流量过低、能耗过高等。

①出血：术后早期，护士应及时测量患者活化凝血时间变化，遵医嘱给予鱼精蛋白拮抗血液中残存的肝素；观察手术切口是否渗血，心包和胸腔引流管引流液量；评估患者的一般情况、生命体征、出入量变化。患者病情平稳后，严格遵医嘱使用肝素、华法林等抗凝药物，国际标准化比值（international normalized ratio，INR）维持在2~3（高级别证据，强推荐）。患者出现穿刺点及切口渗血、全身皮肤黏膜出血、黑便、女性患者月经量增多等；头痛、恶心、呕吐、偏瘫、吐字不清、意识改变等；血容量不足，需持续输注>800 ml的浓缩红细胞、并且血红蛋白不能维持在稳定水平；血乳酸脱氢酶>500 U/L且持续增高无下降趋势；血液检查明确缺少血友病高分子量多聚合体；其他由于容量不足导致循环不稳定的因素时，应警惕是否发生出血。

②血泵血栓形成：LVAD血泵相关血栓是术后最严重的并发症，通常需要立刻更换装置或进行心脏移植。患者出现血泵流量下降、能耗上升；血尿、外周血管栓塞表现；血乳酸脱氢酶浓度明显上升；血浆D-二聚体浓度明显上升等，提示可能出现血泵血栓形成（高级别证据，强推荐）。患者出现突发的意识不清、呼吸困难、肢体末梢温度和颜色改变，可能是血泵血栓形成后脱落所致，护士需要配合医生及时处理。

①经皮缆线的固定：LVAD植入期间，使用缆线固定装置等妥善固定经皮缆线，预防经皮缆线切口部位的机械性损伤（高级别证据，强推荐）。

②切口护理：根据切口分泌物量和愈合情况动态调整切口换药次数，术后早期（1~2周）切口未愈合前，每日换药1~2次；切口完全愈合后，每周换药1~2次（高级别证据，强推荐）；选用葡萄糖酸氯己定进行切口清洁和消毒，也可根据患者局部皮肤情况和所在医疗机构的政策，选择聚维酮碘和过氧化氢溶液等进行切口清洁和消毒（高级别证据，强推荐）。根据切口情况选择合适的敷料：切口出血和（或）出汗时，选择无菌纱布敷料；切口感染或感染风险较高时，选择银离子敷料；切口有渗出液时，选择泡沫敷料（中级别证据，强推荐）。从气味、出血、渗出液、肿胀、肉芽、发红、溃疡、发痒和疼痛9个方面进行切口感染监测与评估，并观察局部皮肤有无受压迫或皮肤颜色改变、周围组织或身体内有无压痛、经皮缆线有无裂痕、变形等（低级别证据，强推荐）。

植入LVAD患者运动康复团队由物理治疗师、护士（心脏康复专科护士）、医生、呼吸治疗师、营养师、药剂师、心理咨询师等多学科人员组成。物理治疗师为团队核心成员，负责制订并实施康复计划，护士主要负责康复训练过程中的病情监测、并发症预防、LVAD设备管理、培训及宣教等。

1. Ⅰ期运动康复

植入LVAD患者术后清醒且血流动力学稳定后，尽早开始Ⅰ期康复（低级别证据，强推荐）。ICU内早期活动：第一步为呼吸训练，通常于术后第1天患者停止镇静、清醒且能配合时开始；第二步为运动康复，患者由床边静坐逐渐过渡至下床、病房内行走、走廊内行走等。早期活动时维持Borg评分≤13分；或将强度维持在50%~70%峰值心率、平均动脉压70~95 mmHg（高级别证据，强推荐）。早期活动注意事项：妥善固定经皮缆线、体外控制器以及其他管路和引流装置；实施持续、全程的心电监护，维持康复训练过程中心率≤120次/min，同时警惕心电图改变；使用多普勒血压检测仪或有创动脉血压监测，将平均动脉压维持在70~90 mmHg；全程监测LVAD参数变化。病房内运动康复：患者转入普通病房后，在ICU内早期活动的基础上进行运动训练，使患者在出院前能够独立在病房内、走廊内行走等。护理重点为促进患者及家属适应LVAD设备、运动过程中的自我监护、LVAD设备管理的宣教及培训，使其具备良好的日常生活能力以及LVAD相关知识，保证居家自我照护的有效性。

2. Ⅱ期运动康复

主要在心脏康复中心、院内康复科、康复门诊等进行。康复重点为逐渐增加运动训练强度，主要包括有氧运动、抗阻运动、平衡及柔韧性训练3种形式。

①有氧运动：植入LVAD患者最常见的运动康复形式包括骑自行车、使用跑步机跑步、步行等。有氧运动强度：初始维持Borg评分≤13分，逐渐增加至Borg评分≤15分（高级别证据，强推荐）。护理重点为保证患者在有氧运动过程中的安全性和舒适性。

②抗阻运动：LVAD植入术后患者可进行低至中等强度的抗阻训练（高级别证据，强推荐），强度为1次举起最大重量的50%~75%，12~15次/组，2~3组/次，3次/周，Borg评分≤15分。护理重点为监督患者避免进行增加切口或LVAD设备张力的活动。

③平衡及柔韧性训练：常见训练形式为健美操训练。护士应重点告知患者胸骨完全愈合前，避免上半身运动；避免过度拉伸或压缩躯干，防止经皮缆线及其切口受损；避免过度出汗及脱水、过度肌肉疲劳、突然改变体位（尤其是从卧位到直立位），防止静脉回流减少以及对LVAD功能的影响。

1. 用药指导与监测

①对患者及其家属进行抗凝用药重要性、INR监测依从性、INR的影响因素、血栓形成和出血风险的宣教（高级别证据，强推荐）。告知患者如发生以下情况，请立即就医：平时刷牙无出血，突然出现牙龈出血；突然鼻腔出血；女性月经比平时明显增多或时间延长；轻微碰撞后出现大片瘀斑；突发四肢不能活动；出现腹痛、血尿、血便、黑便。

②指导患者出院后继续遵医嘱服用治疗心力衰竭的药物，做好容量管理，保持出入量平衡（高级别证据，强推荐）。教会患者根据体重变化、自身症状和血泵流速初步判断目前的容量状态，出现体重增加、食欲不振、恶心、呕吐、上腹部胀和气短等右心衰竭症状，提示液体摄入过多，及时与主管医生联系；出现体重下降、血泵流速下降等，提示液体摄入不足，应及时补充。

2. 病情监测与上报

告知患者及其家属出院后每日定时监测病情变化，并通过微信、手机应用程序等途径，将病情监测数据上报给随访医护人员（极低级别证据，强推荐）。病情监测的内容如下：体重、体温、血压、心率；用同一仪器测量的指尖INR；LVAD血泵转速、功耗、满电电池数量；经皮缆线有无固定妥当，最近1次经皮缆线切口评估情况。

3. 经皮缆线切口护理

①通过书面、语言和实践操作等，为患者及照护者提供经皮缆线切口护理相关培训，并持续评估其护理经皮缆线切口的能力（高级别证据，强推荐）。告知患者及家属出院后每2~3 d进行经皮缆线切口换药，评估切口及周围皮肤情况，并拍照留存。

②告知患者出现切口破损、疼痛、红斑、皮下硬结、渗液和体温＞38 ℃等，应及时前往居住地医疗机构进行检查和治疗，或与原心外科主管医生取得联系，上传图片进行线上问诊（中级别证据，强推荐）。

4. 日常生活指导

①活动：告知患者出院后身体状态稳定时，可以进行日常家务活动、散步、运动康复训练等；禁止参加竞技性、与他人身体有碰撞、有接触、可能造成装置进水的活动（如游泳等）。活动时注意监测心率、LVAD血泵流速变化及出汗量，自觉补充体液丢失量（中级别证据，强推荐）。

②洗澡：患者在经皮缆线切口愈合后可进行淋浴。淋浴前，使用防水敷料保护切口；淋浴结束后，及时进行切口换药（高级别证据，强推荐）。

5. 紧急事件处理

①对患者家属进行LVAD紧急情况识别及应急处理培训（中级别证据，强推荐）。

②告知患者及其家属出院后与居住地医疗机构心内（外）科医生保持联系，将自身携带的LVAD类型、急救处理注意事项等告知对方，并与居住地急救中心商定紧急运送路线（低级别证据，强推荐）。

③告知患者家属：患者出院后一旦发生不明原因的意识丧失等紧急情况，立即呼叫居住地急救中心进行紧急运送，并电话联系主管医生，沟通处理方法（低级别证据，强推荐）。

6. 复诊

告知患者出院后按要求进行门诊复诊（高级别证据，强推荐）。复诊时，护士需要检查经皮缆线切口有无异常，结合切口换药日志和目前切口情况，对切口护理策略进行调整；检查LVAD相关用物完好度，如经皮缆线固定扣、设备包、便携袋和淋浴包等。