肛瘘，作为直肠和皮肤之间形成的 “隐秘通道”，为何会让许多患有肛周脓肿的人苦恼呢？
原因在于有 30% 到 50% 的直肠肛周脓肿会最终发展成肛瘘，尤其是那些反复出现的病例。
那么，当肛瘘出现时，用什么样的方法来“关闭”这条通道呢？
今天，我们就一起来探讨一下肛瘘的外科治疗方法：
肛瘘有哪些类型？
肛瘘的种类是依据瘘管与盆底肌、肛门括约肌的解剖关系来划分的（图1、2）。
图 1 肛瘘
图 2 肛瘘的类型
如果主瘘管仅从低位经过皮下组织或极少量的括约肌，这类肛瘘被称为单纯肛瘘或表浅型肛瘘。对于这种肛瘘，采用单纯瘘管切开术便能取得较好的效果和较高的成功率。
括约肌间型肛瘘穿过内、外括约肌之间的间隙，并最终开口于肛周皮肤。
经括约肌型肛瘘则更为复杂，它可以同时穿过内、外括约肌。
括约肌外型肛瘘不经过括约肌，而是直接从括约肌的上方开始，向内形成通道，并最终在外侧的皮肤上开口。
括约肌上型肛瘘发生在盆膈的上方，其通道向外穿透皮肤，形成瘘口。
术前需要进行哪些影像检查？手术时采用哪种体位？
对于复杂的瘘管，术前需要完善 MRI、B 超检查或瘘管造影，这有助于诊断复杂肛瘘。
折刀状卧位，同时用胶带将两侧臀部分开，是患者进行检查和手术时最适合的体位（图 3）。头灯和 Lockhart - Mummery 探子是探查瘘管的基本器械。
图3 探子通过瘘管
接下来，我们就来看一下不同类型肛瘘的外科处理方法：
复杂肛瘘：
在治疗复杂肛瘘的过程中，首要步骤是确保充分引流脓液，来控制局部炎症。
随后，采用挂线法分离括约肌组织，这种方法具有良好的生物惰性，为引流提供一个缓和且持久的通道（图4）。
图4 挂线疗法
等到炎症消退后，瘘管与周围括约肌的解剖关系会变得相对清晰，此时可以进一步进行探查或借助B超、MRI等影像学检查来明确病情。
括约肌间型肛瘘：
对于括约肌间型肛瘘，通常可采用单纯肛瘘切开术进行治疗。在手术过程中，部分甚至全部离断肛门内括约肌对肛门的括约功能影响较小。
这项手术操作相对简便，首先会放置瘘管探子以确定瘘管走向，随后使用电刀沿着探子的路径进行切开，以达到治疗目的。
经括约肌型肛瘘：
对于经括约肌型肛瘘，可以采用不触及括约肌的保守方法进行治疗，这种方法有多种具体的技术手段。
其中，一种不损伤括约肌的技术是瘘管内注射纤维蛋白胶来封闭瘘管，从而促进周围健康组织的生长修复。
这种方法具有操作简单、安全性高且不会损害括约肌功能的优点，但其成功率相对较低，大约只有20%左右，并且所需材料费用较高。
括约肌外型肛瘘：
对于括约肌外型肛瘘或经多次治疗仍失败的肛瘘可以采用推进瓣手术进行治疗。
这项手术需要移动全厚或半全厚的直肠壁或肛管壁瓣，以清除肛瘘内口的坏死组织及瘢痕化的黏膜，并将健康组织瓣填补至内口处进行缝合。
由于手术操作难度较大，需要由经验丰富且训练有素的医生执行。
手术过程中存在导致供区组织出现缺损或缺血的风险，这可能会导致内部组织的缺损。同时，由于手术涉及切断内、外括约肌，因此也会对括约肌的功能产生影响。
括约肌上型肛瘘：
括约肌上型肛瘘多源于盆腔脓肿，常常是由于脓肿的一个分支扩展所造成的。如果能有效且积极地处理盆腔脓肿的根源，则肛瘘的瘘管往往会随之逐渐闭合。
女性肛瘘患者
在治疗女性患者时，特别是育龄妇女出现的前侧肛瘘时，需要给予特殊考虑。
因为育龄妇女的肛门括约肌，特别是前侧部分，更加薄弱和敏感，加之经阴道分娩所造成的肛门括约肌潜在损伤率高达约30%，这增加了治疗的复杂性。
因此，在治疗过程中，必须谨慎操作，避免对肛门括约肌造成进一步损伤，防止那些原本括约肌功能正常的女性出现括约功能障碍，影响生活质量。
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