病理，真的能做到所见即所得吗？从镜下改变到病理确诊，这其实是一条非常漫长的路，因为有一种病理改变叫“不典型”。
青年男性，于饮酒后出现大量蛋白尿，伴随颜面部水肿，同时血清抗体出现了个别自身抗体的阳性以及ANCA抗体的阳性。病人的肾穿荧光切片出现了免疫荧光标记的广泛阳性，但总体阳性强度偏弱，阳性范围偏少。看着荧光显微镜下星星点点的阳性，我们的诊断思路初步偏向节段膜性肾病。结果拿到电镜报告后，让人百思不得其解，电镜报告下没有找到任何电子致密物，电镜只报了足细胞大量的足突融合。所以病人是肾小球的足细胞病吗？因为具有栅栏功能的足细胞发生了损伤，病人因此出现了大量蛋白尿，同时因为尿液中大量蛋白的流失，发生了颜面部水肿。这似乎完美解释了病人当下的病症，但个别自身抗体的阳性如何解释？ANCA抗体的阳性如何解释？免疫荧光下星星的广泛阳性如何解释？
三大未解之谜摆在了肾穿小卖部面前。肾穿小卖部第一时间联系了电镜室，毕竟电镜所见只是一个肾小球的小小局部，宛如管中窥豹，有少量的电子致密物未被发现实属正常。以往因为有免疫荧光的补充，而电镜的不足之处是可以被免疫荧光检测弥补的。电镜的优势在于看得细致，而免疫荧光的优势在于更充分的取材。但这些优势在这名病人身上并没有出现互补，荧光隐隐约约的阳性，电镜的深切后依然一无所获，诊断再次陷入僵局。
临床提出一个小小的诊断思路，病人是否可以考虑为狼疮足细胞病。支持的证据有自身抗体的异常，电镜下足突的融合和少量免疫复合物的的沉积。一切看上去合情合理，但作为一名青年男性患者，首先他并不是狼疮的好发人群（狼疮更好发于青年女性），其次他目前并没有出现狼疮的任何临床表现。
肾穿小卖部依然死磕电镜室，我们还是寄希望于电镜下能在肾小球的基底膜内找到电子致密物，这样我们就可以做出节段膜性肾病的诊断，而膜性肾病能很好的解释病人大量的蛋白尿。诊断再次回到原地，电镜室又开始了新一轮的深切，毕竟肾小球是圆的，在那些我们未曾看到的切面里，又隐藏着怎样的真相呢？
电镜室再一次深挖之下，终于找到了电子致密物，看上去我们似乎离真相越来越近了。可电子致密物出现的地方是系膜区，基底膜内并没有找到任何电子致密物，节段膜性肾病的诊断不成立，病理的诊断尘埃落定，确定为系膜增生性肾小球肾炎。而病因依然成谜，是什么导致了系膜区免疫复合物的沉积？
再次回到血清学检测结果，患者除了个别自身抗体阳性，同时还有ANCA抗体的阳性，患者到底是自身免疫性疾病还是血管炎呢？ANCA是小血管炎的标志物，它的阳性主要存在于ANCA相关性血管炎中。但除了血管炎，单纯ANCA的阳性还见于自身免疫性疾病中。患者单纯的ANCA阳性似乎佐证了病人患有自身免疫性疾病的可能，因为病人还有个别自身抗体的阳性。最后我们认为是自身免疫性疾病导致了免疫复合物的沉积，引发了系膜增生性肾小球肾炎。
自此肾穿小卖部所有工作都做完了，我们给出的诊断很好地解释了患者所有的肾脏改变。也许在后期的随访中，患者会随着疾病的发展出现自身免疫性疾病的典型症状，也许会随着本次疾病的积极治疗，一切病症消失于无形。
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