PML-RARA ：bcr3：短型，小原始！

翻译 | 方 言 孙晓冰

编写 | 孙晓冰

审核 |  吴  炯   

bcr3 PML-RARA: short fusion, small blasts! 2021年3月13日刊登在《Blood work images in hematology》上的一篇案例报道（原文附在文尾）。

急性早幼粒细胞白血病(APL)是一种异常早幼粒细胞恶性增生，并伴重现性细胞遗传学异常t（15；17）（q22；q12）和PML-RARA的急性髓系白血病。其形态特征相当于FAB分型方案中的急性早幼粒细胞白血病M3型。APL占AML的5%-8%，各年龄段均可发病，但主要发生于中年人。

APL的症状有贫血、感染、发热，此外严重广泛的出血是其主要特征。异常早幼粒细胞的颗粒含有大量促凝活性的酶类物质，常合并弥散性血管内凝血（DIC）。出血以皮肤黏膜最为明显，其次为胃肠道、泌尿道、呼吸道和阴道，颅内出血最为严重，是死亡的原因之一。

既往健康的48岁女性出现反复性黏膜与皮肤的感染。全血细胞计数显示白细胞17.4×10^9/L; 血红蛋白102 g / L; 血小板16×10^9/L，42%的原始细胞。D二聚体<20 mg / dL。外周血涂片查见未分化的原始细胞，胞核圆或不规则，染色质细致，胞浆缺乏颗粒(图A; 原图放大100倍;  姬姆萨染色)和少量的Auer小体(图B-C箭头指示; 原图放大100倍; 姬姆萨染色)。流式细胞术以CD45和SSC设门，原始细胞强表达CD34，同时表达CD117，异质性表达CD13，部分表达CD2和CD56(未图示)。尽管强表达CD34以及缺乏典型的形态学特征，因髓过氧化物酶(MPO)强表达(FCM [图F])及化学染色结果[图G; 原图×100])考虑APL可能。RNA聚合酶链反应显示PML-RARA融合基因为bcr3转录本，以及二代测序表明FLT3-ITD和2个点突变（FLT3c.2503G>T, p.D835Y和FLT3c.2504 a.T, p.D835V)。骨髓干抽，但活检和印片查见未分化的白血病原始细胞，包含双叶核形。APL伴PML-RARA ：bcr3与FLT3-ITD、未成熟形态、白细胞增多以及CD34、CD2和CD56的共同表达相关。本病例突出表现未成熟的、幼稚样细胞表达CD34、CD2、CD56和强表达MPO的APL案例差异。

异常早幼粒细胞形态

胞体呈类圆或不规则形；细胞质丰富，色灰蓝，细胞质内可见粗大或细小的大小不等的嗜天青颗粒，可见内外浆及柴捆状 Auer 小体；边缘伪足样突起明显 ；胞核多不规则，呈蝴蝶形、凹陷、折叠等；核染色质细致，核仁 l~3 个 。

主要分为三种类型：

颗粒粗大而密集者为粗颗粒型（M3a型），最为多见；

颗粒细小者为细颗粒型（M3b型）；

颗粒稀少或缺如者为变异型（M3v型），M3v型的异常早幼粒细胞胞核呈双叶、多叶或肾形，胞质内无或少颗粒，Auer 小体少见。

APL异常早幼粒细胞免疫表型

APL 白血病细胞群均一，自发荧光高，SSC 偏大；

表达：CD45dim、CD117、MPO、CD33、CD13、CD9、CD38、CD123、CD64；CD33 荧光强度均匀一致，可伴CD2+,CD56+；

少数人部分表达：CD34,、HLA-DR、CD15 、CD11b、CD19、CD7；

基本不表达：CD16、CD4、CD3、CD10、CD14 和 CD20。

APL突变基因谱

APL分子生物学与形态学

APL伴PML-RARα分子基础-三种常见剪切方式：

6号内含子(bcr1或L型)：典型的多颗粒型，胞体大，胞浆丰富，可见内外浆及粗大颗粒，核形不规则，核染色质细致，核仁可见，可见Auer小体，免疫表型为典型APL特点，最常见。

低中危多见3号内含子(bcr3或S型)：幼稚细胞常为微颗粒型，FCM可表现为SSC值比典型APL低，部分患者表达CD34，但多数患者免疫表型和BCR1型无明显分别。

高危多见6号外显子(bcr2或V型)：无明显特殊性，最少见。

APL形态、流式免疫表型、分子生物学间的关系

APL伴PML-RARA（M3a，多颗粒型）的免疫表型特征为：低/不表达HLA-DR、CD34、白细胞整合素CD11a、CD11b和CD18。（异常早幼粒细胞）均质性强表达CD33，异质性表达CD13。大部分患者表达KIT（CD117），尽管有时很弱。粒系分化标志CD15和CD65为阴性或弱阳性，但常表达CD64。

形态学为微颗粒型（M3b）或者PML-RARA融合基因为bcr3转录本的病例常表达(至少是部分细胞) CD34和CD2，部分细胞还可表达CD11c。CD2在APL的表达通常与FLT3-ITD有关。CD11b和CD11c的表达在维甲酸治疗后可出现上调。约10%的APL患者表达CD56，常提示预后不良。

原文：

A previously healthy 48-year-old woman presented with recurrent mucocutaneous infections.

Her complete blood count showed white blood cells, 17.4×109/L; hemoglobin, 102 g/L; and platelets, 16×109/L, with 42% blasts. D-dimers were<20 mg/dL. A peripheral blood smear showed undifferentiated blasts with round to slightly irregular nuclei with fine chromatin, scant agranular cytoplasm (panel A; original magnification ×100; Giemsa stain), and rare Auer rods (panels B-C; solid arrows;original magnification ×100; Giemsa stain). Flow cytometry showed bright CD34+blasts (panel E) within the classic blast gate defined by low side scatter/intermediate CD45 expression(panel D). The blasts also expressed CD117, heterogeneous CD13, partial CD2, and partial CD56 (not shown). Despite the bright CD34 expression and lack of typical morphology, the possibility of acute promyelocytic leukemia (APL) was considered with bright myeloperoxidase (MPO) expression (flow cytometry [panel F] and enzyme cytochemistry [panel G; original magnification×100]). RNA polymerase chain reaction showed a bcr3-associated short PML-RARA fusion transcript, and next-generation sequencing identified FLT3–internal tandem duplication (FLT3-ITD) and 2 point mutations (FLT3c. 2503G >T, p.D835Y and FLT3c. 2504A>T, p.D835V). FLT3-ITD和2 point mutations（FLT3c.2503G>T, p.D835Y和FLT3c.2504 a.T, p.D835V)。

Bone marrow was inaspirable, but core biopsy and touch preparations showed undifferentiated leukemic blasts, including some bilobed forms. APL with the bcr3 isoform of PML-RARA is associated with FLT3-ITD, immature morphology, hyperleukocytosis, and coexpression of CD34, CD2, and CD56. This case highlights the importance of keeping APL in the differential in cases with immature, blast-like morphology but with a constellation of antigen expression including CD34, CD2, CD56, and bright MPO.