气道侵袭性肺曲霉菌病
侵袭性肺曲菌病 （Invasive pulmonary aspergillosis，IPA）是肺曲菌病中最常见且最危险的一种类型[1]。
IPA可分为血管IPA和气道IPA（AWIA）。血管IPA影像学表现较有特异性，如“晕征”、“楔形实变”、“空气半月征”等征象[2-4]。AWIA作为IPA的早期阶段，病情发展迅速，死亡率高，影像学表现复杂。
肺曲霉菌是一种条件性致病菌，其孢子体广泛存在于环境中。在正常情况下，人体通过呼吸道黏液纤毛系统能够清除吸入的孢子体，同时巨噬细胞及中性粒细胞等免疫调节细胞也参与清除病原体。
当曲霉孢子毒力强大或数量众多，或机体免疫状态下降时，孢子体可能侵入人体并引发疾病。AWIA常见于非粒细胞缺乏的宿主，当大量吸入曲菌孢子体后，菌丝会在支气管黏膜上生长，进而引发急性气管-支气管炎。
若菌丝侵入肺组织，将引发坏死性炎症，其主要病理表现为急性坏死出血性肺炎。
气道侵袭性曲菌病，也称为曲菌性细支气管炎和支气管肺炎，是一种与气道紧密相关的疾病。其典型特征包括支气管周围斑片状实变、小叶中心性结节，以及部分病例中出现的树芽征表现。
虽然此病可能导致肺动脉受累，但与血管侵袭性曲菌病相比，这种影响并不显著。在免疫功能低下的个体中，气道侵袭性曲菌病约占所有侵袭性曲菌病的15%。
一项涉及9例气道侵袭性曲菌病的研究发现，CT表现主要有支气管周围实变（3例）、小叶中心性结节（2例）和磨玻璃影（1例）。
从病理学角度看，支气管周围实变代表支气管肺炎，结节可能表示OP和出血性曲菌性细支气管炎。另一项研究中，CT表现包括支气管周围实变（5例）、小叶中心性小结节（1例）和两者共存（4例）。与血管侵袭性病变相比，曲菌性支气管肺炎的BAL阳性率更高。
一项涉及10例曲菌性支气管肺炎的研究中，8例患者的BAL真菌培养呈阳性。总结来说，气道侵袭性曲菌病（曲菌性支气管肺炎）的CT表现多样，主要特征包括支气管周围实变、小叶中心性结节和部分病例的树芽征。
此外，该疾病可能导致肺动脉受累，但影响较小。在免疫功能低下患者中，气道侵袭性曲菌病约占所有侵袭性曲菌病的15%。
AWIA的临床表现主要为发热、咳嗽和咳痰[5]。症状均为非特异性的呼吸道感染症状，但咳嗽程度较剧烈。部分患者出现气促和呼吸困难症状，可能与曲霉菌侵袭至气道基底膜有关。目前 AWIA 的确诊依赖支气管镜黏膜活组织病理检查。
MSCT表现及病理分析
曲霉菌侵入气道基底膜后，在MSCT影像中可能呈现出沿支气管、细支气管分布的大片状实变，或者直径为5mm以下的小叶中心结节，多数病灶呈现两肺弥漫性分布，并存在多种形态的病灶共存。
其中，常见的征象：小/细支气管径扩张伴管壁增厚、绕支气管周围分布的结节影、树芽征、支气管管壁增厚伴管腔狭窄以及支气管周围斑片状实变影。
不常见的征象：空洞、磨玻璃样密度影以及少量胸腔积液。
根据AWIA累及部位的不同，可分为气管-支气管炎型、细支气管炎型和支气管肺炎型三种类型。其中，气管-支气管炎型在影像学上可能表现为正常或出现支气管壁增厚伴管腔狭窄。
当细支气管炎发生时，MSCT上可出现树芽征，即表现为分支线样影的支气管血管树周围出现多个2-4mm的小叶中心结节，这在病理上对应于细支气管管壁增厚，管腔内为黏液嵌塞伴曲霉菌菌丝。
当嵌塞的黏液被排除后，可能表现为细支气管管径扩张，管壁增厚。随着曲霉菌丝侵入细支气管基底膜，引起中性粒细胞反应性聚集伴菌丝聚集，从而在受累气道旁出现出血或机化性肺炎。
当曲霉菌丝侵入支气管并累及肺实质时，可能导致支气管肺炎，表现为支气管周围斑片状实变影。小/细支气管增厚、树芽征及结节影最常见（75%）。空洞和磨玻璃影较少见，空洞多为厚壁，内有分隔影，可能与菌丝阻碍坏死物排出有关。
▲图 侵袭性曲菌病，CT 示左肺上叶结节影，周围可见磨玻璃密度影环绕，呈“晕征”（箭头）
▲图免疫功能受到抑制的白血病患者气道IPA（侵袭性肺曲霉病）。（HRCT）多发性小叶中心性结节和成簇的结节，部分结节呈现出树芽征表现。
▲图 经过造血干细胞移植后，患者的免疫功能受到抑制，（HRCT）多发性小叶中心性结节，部分结节中心含有透亮区，可能由于小叶中心性细支气管或局灶性空洞所致。从图像中可以清晰地观察到结节与气道之间的紧密联系，还可见到斑片状磨玻璃影区。
鉴别诊断
肺结核在感染过程中，可能出现结节影和树芽征等征象。结核感染具有特定的好发部位，主要位于上叶尖后段及下叶背段。病灶的新旧程度可能有所不同，值得注意结核感染通常不易导致支气管周围出现斑片状实变影。
小结
对于免疫受损、肺部结构性病变或有霉菌接触史，临床咳嗽、咳痰较重的患者，当MSCT图像显示多种形态病灶共存，小/细支气管径扩张伴管壁增厚，绕支气管周围分布的结节影、树芽征、支气管管壁增厚伴管腔狭窄及支气管周围斑片实变影时，应高度怀疑AWIA。
参考文献：
[1]马丽、陈杭薇、李雪辉等人对肺曲霉菌病的临床研究进展进行了深入的探讨，并发表了相关论文。该论文详细介绍了肺曲霉菌病的最新研究进展，对于提高对该疾病的认识和治疗水平具有重要意义。该论文发表于《中华医院感染学杂志》2016年第26卷第16期，页码为3835-3837。
[2]周嘉璇、曾庆思、陈淮等人研究了不同免疫状态下侵袭性肺曲霉菌病的CT表现，并发表了相关论文。该论文通过对侵袭性肺曲霉菌病患者的CT表现进行分析，探讨了免疫状态对该疾病的影响，对于该疾病的诊断和治疗具有一定的指导意义。该论文发表于《中国医学影像技术》2016年第32卷第1期，页码为63-66。
[3]Shroff S、Shroff GS、Yust-katz S等人研究了侵袭性曲霉菌病的CT表现，并发表了相关论文。该论文详细介绍了CT表现中的“halo sign”在侵袭性曲霉菌病诊断中的应用，为临床诊断和治疗提供了有益的参考。该论文发表于《Clin Case Rep》2014年第2卷第3期，页码为113-114。
[4]Ullmann AJ、Aguado JM、Arikan-akdagli S等人对Aspergillus疾病的诊断和管理进行了全面的探讨，并发表了相关指南。该指南汇集了2017年ESCMID、ECMM和ERS的专家共识，为临床医师提供了全面、系统的Aspergillus疾病诊断和治疗指导。该指南发表于《Clin Microbiol Infect》2018年第39卷第1期，页码为1-38。
[5]陈林桂、黄怡等人对气管镜在侵袭性气管支气管曲霉菌病诊治中的应用价值进行了评估，并发表了相关论文。该论文通过对气管镜在侵袭性气管支气管曲霉菌病诊治中的应用进行总结和分析，为临床医师提供了有益的参考。该论文发表于《临床肺科杂志》2018年第23卷第6期，页码为1062-1068。
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