这是一起非常严重的海上伤亡事故：船员在升降机阱内不幸遇难。
为了检查升降机阱，当升降机停在上层甲板上并脱离机阱时，船员尝试打开升降机门，但他们未能打开。可能是想知道如何打开升降机门，于是轮机长便通过顶部舱门爬入了升降机顶部，他随后关闭了顶部舱门。
大管轮错误地认为轮机长已经手动控制了电梯，于是重置了紧急停止装置，因此，升降机恢复正常运行并启动，轮机长随后被困并遇难。
事故原因：
1.因对系统缺乏了解，船员不知道如何打开升降机门。
2.因缺乏沟通，大管轮不清楚轮机长的意图，大管轮重置了紧急停止装置，他认为这样可以让轮机长手动操作升降机。
3.升降机顶部的舱门被关闭，这样就少了一道安全保障。该公司没有合理运行安全管理体系：没有开展风险评估；没有建立安全工作体系；没有合理使用工作许可证制度。
事故启示
1.应该在实践中（而不仅仅是在理论上）实施 SMS。如果能做到这一点，这起事故可能就不会发生。公司和指定人员必须认真考虑 SMS 的正确实施。要成功实施 SMS，必须有高层的承诺。
2.在开展工作之前进行风险评估，可以识别风险并防止事故发生。
3.船员之间的沟通可以防止许多事故的发生，同时应有技术安全保障。
4.如果 SMS 不达标，个别不安全行为的风险就会增加。
《2006年海事劳工公约》标准A4.3 – 保护健康和安全及防止事故：
1.采取合理预防措施，防止船上的职业事故及伤害和疾病，包括减少和防止置身于有害水平的环境因素和化学品中的风险以及由于使用船上设备和机械而可能引起的伤害和疾病的风险；
2.船上应设有防止职业事故、伤害和疾病及确保不断改善职业安全和健康保护的计划，让海员代表和所有其他有关人员参与其实施，同时考虑到预防性的措施，包括工程和设计控制、对成组或独立的任务采取替代工序或程序以及使用个人保护设备等；
3.明确规定船东、海员和其他有关人员遵守适用的标准和船上安全与健康政策和计划的义务并特别注意 18 岁以下海员的安全和健康；
4.应规定船长和(或)船长指定的人员的职责，以承担履行和实施船舶的职业安全和健康方针和计划的具体责任；
5.规定船上被任命或选举为安全代表参与船舶安全委员会的海员的权威。在有5名或以上海员的船上应成立此委员会。
来源：天津固散
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