一、福州国德老年医院存在串换收费等行为
2024年3月15日，媒体曝光福州国德老年医院眼科存在以持医保卡可减免诊疗费用为噱头，吸引参保人入院治疗的现象。2024年3月16日，市、区两级医保部门联合卫健、公安、税务等部门组成联合检查组，进驻福州国德老年医院进行现场检查，发现了该院涉嫌存在“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”的违法情形，造成基金损失1079211.3元。上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定。福州市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《福州市医疗保障行政处罚裁量权基准》第二点规定，决定：责令退回违法金额1079211.3元，并处造成损失金额1.25倍罚款即1349014.13元。
二、陈某隐瞒第三方责任人骗取医保基金
2020年7月13日，陈某因被人打伤腿部前往医院治疗，在明知其受伤系第三方责任人导致而不能使用医保结算的情形下，故意隐瞒受伤事实，骗取国家医保基金26719.99元。上述行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定。2023年4月28日，陈某主动向福州市医疗保障基金中心退还医保基金26719.99元。福州市医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条，参照《福州市医疗保障行政处罚裁量标准》（中华人民共和国社会保险法部分）第四点的规定，决定：予以骗取国家医保统筹基金金额26719.99元的3.5倍罚款（即93519.97元）处罚。
三、赵某隐瞒第三方责任人骗取医保基金
2020年8月14日，赵某与工地管理人员汤某因琐事在晋安区某工地发生争执，继而互相推搡、拉扯，致赵某的左手第4指近节指骨骨折。2020年9月3日，赵某谎称因踩到石头滑倒而导致左手指受伤，并申请医保外伤住院报备，骗取国家医保统筹基金人民币6392.79元。上述行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定。福州市医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条，参照《福州市医疗保障行政处罚裁量标准》（中华人民共和国社会保险法部分）第四点规定，决定：予以骗取国家医保统筹基金金额6392.79元的二倍罚款（即12785.58元）处罚。
（文章来源：福州市医疗保障局）
