近日，《美国胸科学会（ATS）》发布了关于成人侵袭性肺部曲霉菌病（IPA）和侵袭性念珠菌感染（IC）预防和经验性治疗的最新临床实践指南。指南基于现有的临床研究，提出了关于IPA治疗的建议，并探讨了IC的预防性和经验性抗真菌治疗的适用性。
在免疫正常和免疫功能低下患者中，侵袭性真菌感染（IFIs）的发病率正逐年升高，其诱因众多，包括恶性肿瘤和风湿病治疗增多、实体器官和血液移植适应症增加、HIV、ICU住院时间延长以及气候变化等原因，目前虽然已经有了新的广谱抗真菌药物，但IFIs的死亡率仍然很高。
本指南针对两个临床问题：一是在确诊或可能的IPA患者中，是否应采用三唑类抗真菌药物联合棘白菌素治疗，而非单独使用活性抗霉菌三唑类药物；二是在非中性粒细胞减少和非移植受者的危重患者中，是否应使用系统性抗真菌药物作为预防或经验性治疗。
侵袭性肺部曲霉菌病（IPA）治疗建议
IPA是一种由曲霉菌感染引起的侵袭性真菌病，常见于免疫功能受损患者，如血液系统恶性肿瘤患者或接受造血干细胞移植的患者。针对IPA的治疗问题，指南提出以下建议：
对于确诊或可能的IPA患者，可以选择三唑类抗真菌药物单药治疗 或三唑类抗真菌药物与棘白菌素联合治疗（有条件推荐，低质量证据）。
实施建议：
指南指出，现有证据仅来自于血液系统恶性肿瘤或造血干细胞移植患者的数据，目前证据并不足以支持两种治疗方案的优劣。联合治疗可能在病情严重或存在三唑类药物耐药风险的情况下更适用，尤其是通过血液、BAL半乳甘露聚糖检测（GM）阳性的患者更适合使用联合治疗方案。
侵袭性念珠菌感染（IC）预防与经验性治疗
IC常见于重症监护病房（ICU）患者，其风险因素包括糖尿病、免疫抑制、器官功能障碍和广谱抗生素使用等。然而，由于侵袭性念珠菌感染的诊断困难，目前抗真菌药物的预防和经验性使用备受关注。针对IC的预防与经验性治疗问题，指南提出以下建议：
对于无中性粒细胞减少症或移植史的重症患者，不建议常规使用抗真菌药物进行预防性或经验性治疗（条件性推荐，低质量证据）。
背景分析：
念珠菌通常是人体黏膜和皮肤的共生菌，特定情况下可能引发侵袭性感染。然而，大多数ICU患者发展为侵袭性念珠菌感染的概率较低，且预防性或经验性抗真菌治疗对患者死亡率几乎没有益处，因此常规预防可能会导致不必要的药物使用和耐药性风险。
未来研究方向
本指南反映了ATS对侵袭性真菌感染的治疗和预防策略的最新理解，但也指出了一些现存的研究局限性。例如：
IPA治疗中联合与单药治疗的疗效比较仍需更多高质量研究支持。
IC预防和经验性治疗的适用性研究样本相对较少，且多为单中心研究。
未来的研究方向包括：
对不同免疫状态患者的特定治疗策略进行更广泛的验证。
开展基于个体化风险评估的治疗方案研究。
总结
参考文献：
Epelbaum O, Marinelli T, Haydour QS, Pennington KM, Evans SE, Carmona EM, Husain S, Knox KS, Jarrett BJ, Azoulay E, Hope WW, Meyer-Zilla A, Murad MH, Limper AH, Hage CA. Treatment of Invasive Pulmonary Aspergillosis and Preventive and Empirical Therapy for Invasive Candidiasis in Adult Pulmonary and Critical Care Patients. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2024 Nov 18.
