本文节选自Rhoton《The Far-lateral Approach 远外侧入路》，主要内容包括：远外侧入路的步骤、肌肉解剖、血管结构、骨性结构、神经结构、硬膜外及硬膜下阶段解剖等。
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远外侧入路解剖
The Far-lateral Approach
远外侧入路是一个经由侧方到达颅后窝后外侧面的入路。Rhoton教授根据切除骨质和显露方向的不同，将其分为基础远外侧入路、远外侧经髁入路、远外侧髁上入路、远外侧髁旁入路四种。
●基础远外侧入路不包括枕髁或寰椎髁突的处理，可到达而不切除枕髁的后部。主要用于暴露枕大孔外侧和腹外侧病变。
经髁入路、髁上入路和髁旁入路均为基础远外侧入路的改良术式。
●经髁入路直接处理枕髁或寰椎髁突或寰枕关节，扩展了更多的外侧空间，可以暴露斜坡的下部和延髓的前方；
●髁上入路是于枕髁的上部进行扩展，可以增加对舌下神经管内侧和颈静脉结节区域的暴露；
●髁旁入路是磨除枕髁外侧的颈静脉突，可到达颈静脉孔的后部、面神经的后面和颈静脉孔外侧面的乳突，此入路对乳突和面神经管区域的显露较充分。
远外侧入路可归纳为三个解剖学步骤：
第一步为肌肉的解剖，包括切开皮肤，沿颅颈交界区后外侧面分离肌肉，充分暴露C1横突和枕下三角，辨认肌肉与枕动脉、椎动脉、椎静脉丛、寰椎横突和上位颈神经关系。
第二步为解剖硬膜外结构，暴露并辨认枕髁切除的范围、舌下神经管、颈静脉突、颈静脉结节和面神经。尽早在寰椎后弓上方或寰椎和枢椎之间辨认椎动脉，切除至少半个寰椎后弓。
第三步为硬膜切开，暴露硬膜下结构，确认椎动脉硬膜内段及其分支(包括小脑后下动脉)、后组颅神经、上位颈神经和齿状韧带的关系。
舌下神经管位于枕髁中1/3的上方，其走行方向从后向前、从内向外。经舌下神经管向前插入的探针大约与正中矢状面呈45°角，指向前外方（上图）。舌下神经管由皮质骨包围，管内有舌下神经、咽升动脉的脑膜支、舌下神经管的静脉丛，后者连接基底静脉丛和围绕枕大孔的边缘窦。
舌下神经管的颅内段(小的卵圆形)大约位于枕髁中后1/3交界部上方5mm处，约在颈静脉结节下方5mm处。
舌下神经管的颅外段大约位于枕髁前中1/3交界部上方5mm处，位于颈静脉孔的内侧。
颈静脉突（上图）是从枕髁的后半向外伸出的枕骨骨板，是连接枕髁和枕骨鳞部之间的桥梁，构成了颈静脉孔的后缘。颈静脉突还是颈静脉孔后方头外侧直肌的附着点。
茎乳孔（上图）位于颈静脉孔的外侧，内有面神经通过。
茎突（上图）位于茎乳孔的前方和颈静脉孔的前外侧。
枕髁后面有一个凹陷称为髁窝（上图），若穿透则成为髁后管，在此有髁后导静脉穿过，连接椎静脉丛和乙状窦。髁后管略向上前行，汇入乙状窦。髁管经过舌下神经管的上方，通常不与舌下神经管交通。
▼远外侧入路体位：我们采用的是改良的侧俯卧位(park benchposition)，其优点在于可避免气栓。
▼远外侧入路切口：通常选用枕下皮瓣，采用马蹄形切口，它可更好地展示肌肉的解剖层次及其与神经和血管的关系。
切口始于中线(在枕外隆凸下方约5cm处)，由此向上至枕外隆凸上，在上项线上方转向外并到达乳突，在胸锁乳突肌后缘的前方转向下，至乳突尖端下方约5cm处的颈外侧面（笔者注：此切口并非手术切口，仅用于解剖展示）。
可在乳突尖端和下颌角之间的皮下触及C1横突（下图），在椎动脉穿经此处时可接近椎动脉。
有人推荐使用头皮直切口，然而，由于颈部肌肉肥厚且术中需要大幅度的牵拉，因此直切口会造成术野很深且切口偏外，不容易完成大范围的C1后弓和C2椎板切除，而这对于暴露经枕大孔延伸的病变非常重要。我们偏爱倒置的马蹄形切口，其内侧肢可向下延伸，这样便于完成大范围的C1和C2的椎板切除，可以直视附着于横突的肌肉。
▼下面我们将每块肌肉分别翻开，目的是显示它们的解剖关系。将皮瓣翻向内下，暴露最浅层的肌肉，包括外侧的胸锁乳突肌、头夹肌以及内侧的斜方肌和头半棘肌。
颈后三角位于锁骨上缘，斜方肌前缘及胸锁乳突肌后缘之间。头夹肌和头半棘肌位于颈后三角的底壁。
然而在手术中，位于枕下三角浅层的肌肉通常与皮瓣一起作为一层翻开，仅沿上项线留下一条枕下肌肉和筋膜的附着点，以利于术毕时的缝合。
解剖学上按层次解剖肌肉可更好的保留肌肉的解剖标志，但会增加肌肉开裂的危险。将附着于枕鳞上部的肌肉与皮瓣一起翻开可最大程度的减轻这一问题，同时可辨认深部的重要肌肉标志（向下辨认枕下三角内的肌肉有助于暴露椎动脉）。
▼将头半棘肌翻向内侧，暴露枕下三角，此三角以三块肌肉为界，内上界为头后大直肌，上外界为上斜肌，下外界为下斜肌。
枕下三角深部有椎动脉和C1神经根，二者被椎静脉丛包围，均位于寰椎后弓外侧部上面的一条沟内。
枕动脉（下图）经过头外侧直肌和二腹肌后腹之间，再经过上斜肌和二腹肌后腹之间，在此经过乳突切迹内侧的枕动脉沟。
四、硬膜外解剖阶段
硬膜外阶段包括枕下开颅、辨认枕髁、切除寰椎后弓至少一半。如果需要移动椎动脉还可能切除寰椎横突孔的后根(下图)。
枕下开颅两个重要的骨性标志是星点和枕外隆凸，星点位于横窦汇入乙状窦的下半，枕外隆凸位于枕内隆凸尖端和矢状窦与横窦汇合点下缘以下1cm的水平。
翻开上斜肌可暴露头外侧直肌，此肌肉为一短而扁平的肌肉，是辨认颈静脉孔的重要标志。该肌肉起自寰椎横突的上表面，附着在颈静脉孔后方颈静脉突。因此该肌肉成为估计颈静脉孔和面神经位置的标志，而面神经恰于颈静脉孔的外侧出茎乳孔。
脑膜后动脉在椎动脉经过寰椎侧块的后方，或在寰椎后弓的上方，或在枕大孔区恰将要穿入硬膜前，起自椎动脉的后表面，但有时脑膜后动脉也可能起自椎动脉的硬膜内部分，此时脑膜后动脉穿过枕大池的蛛网膜而达到硬膜。
大约切除枕髁后1/3（21mm中的8.4mm）即可到达舌下神经管颅内段的外侧面，由于舌下神经管指向前外侧，切除枕髁后2/3的外侧部可以不进入舌下神经管，因此在到达舌下神经管颅内段的外侧面后，可继续磨除枕髁。
舌下神经上面和舌下神经管顶壁的距离平均为4.4mm，在管周大范围的磨除骨质可能使神经从正常位置发生移位。
因椎动脉经过寰椎横突上行，在颈静脉突下方转向内侧，故需要小心避免损伤椎动脉。
枕动脉的一些脑膜支上行穿经颈静脉孔。来自颈静脉球的导静脉行至椎静脉丛。
五、硬膜下解剖阶段
在乙状窦后方切开硬膜。硬膜切开的范围依据CPA需要暴露的范围。
硬膜切开过程中的出血可能来源于环绕枕大孔的边缘窦和脑膜后动脉，此动脉通常起自椎动脉硬膜外段，偶尔起自椎动脉硬膜下段。当脑膜后动脉起自硬膜下时，它经过延髓外侧池，穿过蛛网膜到达硬膜。
讨 论
对于沿枕大孔前外侧方生长的肿瘤，基础远外侧入路（不需要磨除枕髁）暴露的范围已经足够。
然而还可以使用经髁、髁上、髁旁入路以及其他一些改良入路。可分为几种变异：
①经髁入路，此入路需磨除相邻的枕髁后部和寰椎上关节面，也可更广泛地切除关节面和枕髁，增加对枕大孔前方和外侧方病变的暴露。远外侧入路有时需在椎动脉穿经硬膜的部位环形切开硬膜，以便于移动椎动脉以暴露其腹侧和延颈交界前面的病变，此时应同时切除一小部分枕髁和寰椎的上关节面。对于需要向前和上方暴露范围更大的病灶，可切除枕髁的后1/3而不进入舌下神经管。可以磨除枕髁的松质骨，暴露斜坡的外侧面和舌下神经管，同时保留某些枕髁和关节面的皮质骨，使得关节本身不受影响。如不需暴露管内的舌下神经，可保留舌下神经管周围的骨皮质表面。
②髁上入路，经过枕髁指向寰枕关节的上方和舌下神经管的下方，增加对下斜坡区和延髓前方区域的暴露。根据病变的位置，指向枕髁上方的髁上入路也有几种变异。髁上暴露可在枕髁上方指向舌下神经管或同时在舌下神经管的上方和下方指向斜坡的外侧面。髁上入路的经颈静脉结节变异中，在硬膜外切除阻碍到达舌咽神经、迷走神经和副神经前方区域的颈静脉结节的隆起，增加脑干前方的直视范围，暴露在中线附近起自椎动脉远侧部的PICA发起处。
③髁旁入路也有数个变异。在经颈静脉变异中，暴露的方向为枕髁的外侧，经颈静脉突至颈静脉球的后面，此时不必磨除枕髁。此入路也可扩展至颈静脉孔外侧，达到乳突后面，可暴露面神经的乳突段和茎乳孔。
在颈静脉孔的后缘磨除颈静脉突可到达颈静脉孔和颈静脉球。从后方暴露磨除颈静脉球的外侧时，在茎乳孔处及其上方有损伤面神经管内面神经的危险。二腹肌沟恰位于茎乳孔后方，二腹肌后腹沿此沟附着，这是在辨认面神经时的一个重要解剖标志。根据面神经乳突段需要暴露的长度和颈静脉球外侧面骨质需要切除的范围，可以行局限性或更广泛的乳突切除术。可通过迷路后经颞入路获得颈静脉孔的更广泛暴露，此时需要更广泛的切除乳突，并暴露面神经的乳突段和鼓室段，这样就可将面神经向前移位，提供到达颈静脉孔外侧缘和后缘的通道。
详见本公众号文章《颈静脉孔区解剖---Rhoton解剖文献学习笔记系列》《远外侧入路与颈静脉孔区解剖---Rhoton解剖视频学习笔记系列》《耳后经颞入路至颈静脉孔区---Rhoton解剖视频学习笔记系列》
许多枕下手术并不需要辨认每一块肌肉。然而，某些特定肌肉对于辨认神经、血管和骨性结构具有重要意义，包括构成枕下三角的肌肉、肩胛提肌、头外侧直肌、二腹肌后腹。搭桥手术中需要保留枕动脉以及需要保留上位颈神经的周围支时，则需要辨认每一块肌肉。
辨认颈静脉突的理想标志是头外侧直肌，该肌从寰椎横突向上延伸，附着于颈静脉球后面的颈静脉突上（下图）。椎动脉经头外侧直肌和二腹肌后腹之间进入乳突后区(retromastoid region)，头外侧直肌在此部位的内侧。
椎动脉在经过寰椎上关节面的后方时也易被损伤。正常情况下，椎动脉环绕寰椎上关节面的后面，仅向上延伸至寰枕关节水平。然而如椎动脉变长迂曲，也可能在枕髁的后面形成向上的襻，甚至在枕髁后方紧靠在枕骨表面（下图）。
椎动脉还可能形成向后的襻，在枕下三角之间凸向后方，如认为椎动脉一定经过枕下三角的深侧面，则也可能损伤该动脉。
在闭塞和电凝椎动脉周围的静脉丛时，某些起自椎动脉硬膜外段的分支甚至是发育不良的椎动脉本身都可能被阻塞或切断。脊髓后动脉、PICA(较少见)都可能在椎静脉丛周围区域起自硬膜外，为暴露椎动脉有时可能需要部分切断或闭塞这些分支。
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