本文节选自Rhoton《The Supratentorial Arteries 幕上动脉》中《Middle Cerebral Artery 大脑中动脉》章节，主要内容包括：大脑中动脉的分段、穿支动脉、早期分支、分叉形式、分支动脉、皮层动脉供血区、变异、用于颅内外搭桥的分支、MCA动脉瘤等。
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大脑中动脉解剖
Middle Cerebral Artery
一、概述
大脑中动脉（MCA）是颈内动脉最大的终支，也是前循环中最复杂的血管。大脑中动脉起始部的直径为2.4～4.6mm（平均3.9mm），约为大脑前动脉的两倍。 大脑中动脉起点位于外侧裂的内侧端，视交叉外侧，前穿质下方，嗅束分为内、外侧嗅纹处的后方。
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大脑中动脉分成四段，从M1到M4段。M1段始自大脑中动脉起始部，在前穿质下方向外侧走行，与蝶骨嵴平行，且约位于其后方1cm（下图），延伸到岛阈的后上方，大脑中动脉在外侧裂内分叉，然后陡然转向后形成一拐弯，称为膝部，此处为M1段的终点，也为M2起点，之后到达岛叶。在岛叶周围，大脑中动脉分支到达额叶、颞叶和顶叶岛盖的内侧面，并围绕岛盖到达大脑皮层表面，供应大脑半球外侧面的大部分和部分基底面。
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大脑中动脉在行经前穿质下方时发出的一系列穿支称为豆纹动脉。
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颈内动脉分叉的高度决定了大脑中动脉的走行是向上或向下（上图）。因颈内动脉床突上段较长导致颈内动脉分叉处位置较高时，大脑中动脉的走行向下从前穿质通过岛阈的侧下方。如果颈动脉分叉位置比较低，大脑中动脉则向上走行。
颈内动脉床突上段的长度对拟行手术治疗颈内动脉分叉处动脉瘤、大脑中动脉近端动脉瘤、大脑前动脉近端动脉瘤至关重要。在颈内动脉分叉比较高的病例中，更低视野的手术入路比传统翼点手术入路更加有用。在许多病例中，经眶颧入路可以减少对额叶的牵拉并且可以提供宽阔的视野。
二、MCA分段
▼M1(蝶骨嵴段)起自大脑中动脉起始部，平行且位于蝶骨嵴后方1cm(4.3～19.5mm)处向外侧走行，止于岛阈。在岛阈前方，M1段有一个90°的拐弯称为大脑中动脉膝部（下图），位于外侧裂的蝶部(sphenoid compartment)与岛盖部(operculoinsular compartment)的交界处。![]()
M1段分成分叉前部和分叉后部。分叉前部为从起点至主干的分叉。分叉后部由分支组成，起于大脑中动脉分叉 止于大脑中动脉膝部，分叉后的血管干之间几乎平行，在到达膝部之前略有分开。一般而言，86%的大脑中动脉分叉位于膝部的近端。分叉附近由动脉主干发出的细小皮层支称为早期分支。
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▼M2(岛叶段)起于MCA膝部，经过岛阈，止于岛叶的环状沟。M1段在大脑中动脉膝部弯曲90°转向岛叶侧面发出M2段，包括位于岛叶表面和向岛叶供血的血管分支。
M2段一般有两个主要的分支：上干、下干。在大多数情况下，下干占主导地位，直径较上干更大，是颞叶和顶叶的主要供血动脉。
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M2上干和下干均通过岛叶的侧面。额叶和颞叶的血管分支走行通常短于顶叶血管分支的走行。因为到达额叶和颞叶前部的血管仅仅跨过岛叶的短回。然而，顶叶后部、颞叶后部以及角回的血管分别跨过岛短回、岛中央沟和岛长回。
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▼M3(岛盖段）起自岛叶环状沟，止于外侧裂表面。M3段的血管分支与额顶叶和颞叶岛盖密切相关。构成M3段的分支紧贴额、顶叶的岛盖和颞叶岛盖表面走行，达外侧裂浅部。 M3分支到达外侧裂浅部要经过两个180°转弯，第一处位于岛叶环状沟（下图），血管向上行于岛叶表面，而后转180°沿额顶叶岛盖的内侧面向下。 第二处180°转弯在外侧裂的外表面，血管分支围绕额、顶叶岛盖的下缘，然后沿额、顶叶外侧面向上（上图）。 颞叶的血管分支有着规律的走行，M3沿着岛叶环状沟下缘走行，然后沿着颞叶岛盖的内侧面向上横向行走。达到外侧裂表面后，血管沿着颞叶外侧面向下、向后跨过颞横回达皮层表面，颞横回的最前部为Heschl's回。
▼M4(皮层段)是大脑中动脉的终末段。起自外侧裂表面，行于额叶、顶叶、颞叶表面的皮层表面。越靠前的分支离开外侧裂后急转向上或向下，中部的分支渐向后方下降并离开外侧裂，后部的分支几乎与外侧裂长轴同一方向向后走行。
全面掌握大脑中动脉的解剖结构必须理解外侧裂这一解剖结构。根据Gibo等的描述，外侧裂分为蝶部和岛盖部（下图）。蝶部位于蝶骨嵴后方，M1段行于其内；而M2与M3段则行于岛盖部。 岛盖部又分为岛裂和盖裂。盖裂位于额顶叶岛盖与颞叶岛盖之间；岛裂位于岛叶和岛盖之间，分为额顶叶岛盖内侧的上支和颞叶岛盖内侧的下支。环状沟位于岛叶的周围。
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上图A示M1段层面的冠状切面（在此层面，额叶岛盖被覆岛叶多于颞叶岛盖）。M1段行于外侧裂的蝶部，M2段行于岛叶表面，M3段经过岛盖深部的表面，M4段经过皮层表面。
上图B示外侧裂中部的冠状切面，额叶岛盖与颞叶岛盖的高度几乎相等。
上图C示更向后的层面，颞叶岛盖被覆岛叶多于额顶叶岛盖。
上图D示平外侧裂后端的冠状切面，只有盖部裂隙，岛部裂隙已消失。
三、MCA穿支动脉
由大脑中动脉发出的进入前穿质的分支称为豆纹动脉。每侧半球约为10支(范围2～21支)豆纹动脉。
豆纹动脉起源于M1和M2段或早期分支。约80%的豆纹动脉起自M1段的分叉前部，仅仅只有17%起源于M1段分叉之后，3%起源于M2段近端。
M1段分叉形成越早，M1段分叉后部发出的豆纹动脉数目越多。如果MCA分叉在MCA起点后2.5cm或以上，分叉以后不再发出分支到前穿质。
据Yasargil报道，豆纹动脉的分支形式分为3种类型。最常见的一种是由起源于大脑中动脉M1段下壁的单一主干组成，主干延伸2~10mm后分成多个穿支动脉(这种情况占40%)。第二种类型是2个平行的血管主干，随后2个主干分支形成纹状体动脉(这种情况占30%)。第三种类型是纹状体动脉直接由大脑中动脉近端的下壁发出(这种情况占30%)。
豆纹动脉分为内侧组、中间组、外侧组。根据其组成、分布、形态，每组都有其独特的特征。外侧组和中间组豆纹动脉穿经壳核，并弓形向内和后方，供应几乎由前到后的全部内囊上部和尾状核的头部和体部。内侧组豆纹动脉供应外侧组和中间组豆纹动脉供血区的内侧和下方，这些区域包括苍白球外侧部，内囊前肢上部和尾状核头的前上部。
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▼内侧组最不稳定，出现率占50%，走行相对较直。由1～5支血管组成，起自靠近颈内动脉分叉的M1段分叉前部的内侧或早期分支，这些动脉主要起自大脑中动脉的后壁和上壁（下图）。内侧组恰位于颈内动脉C4分支的外侧以相对较直的走行进入前穿质。90%的内侧豆纹动脉进入前穿质的外侧区，只有10%进入内侧区，主要进入前穿质的中间带、后带（下图）。
内侧豆纹动脉缺如者，其前穿质血管分布区由来自颈内动脉C4、大脑前动脉和脉络膜前动脉的分支以及中间豆纹动脉供血。
▼中间组豆纹动脉位于内侧组和外侧组之间，出现率约在90%以上。中间组的显著特点是较少的穿支(平均3支)，至少有一支较大的动脉，然后进一步形成多达30个的呈树枝状烛台样外观（下图），进入前穿质。
中间豆纹动脉几乎均由M1段或早期分支发出，多起自大脑中动脉的后壁、后上壁或上壁。分布区几乎涵盖了前穿质的外侧区，约90%进入前穿质的中间带和后带，位于内、外侧豆纹动脉之间、C4分支的外侧和回返动脉的后方。
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▼外侧组豆纹动脉几乎见于所有大脑半球。每侧半球平均有5支外侧豆纹动脉，分成多达20个分支进入前穿质。大约一半起自大脑中动脉分叉近端，一半起自分叉的远端，甚至起源于M2段。如MCA分叉较早，则分支多起自分叉后。可发出于分叉远端的上、下干，但主要是下干。 这些动脉起自大脑中动脉主干的后壁、上壁和后上壁（下图）。最初向后、内和上方走行，然后转向外侧，最后在进入前穿质前转向内侧完成“S”形走形。越靠近内侧的分支与血管干形成的角度越小，更直接地向后、向上和向内走行达前穿质。 所有的外侧组豆纹动脉在岛阈附近进入前穿质外侧区的中间带和后带，而且几乎都进入外侧区的后带。
由于分叉部是大脑中动脉动脉瘤的好发部位，外科治疗大脑中动脉近端动脉瘤时，术中评估外侧豆纹动脉与大脑中动脉分叉之间的关系至关重要。
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术中探查血管分支时对M1段的牵拉要轻柔，因为近30%的外侧豆纹动脉起源于分叉前或分叉后2mm，近70%在5mm的范围内发出，有些分支直接起自分叉部。起自分叉部附近的分支，其起点与分叉前后的主干之间只有很小的间隙。因此，在动脉瘤原位夹闭的前后强烈推荐仔细检查这些血管分支及起源。
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起源于大脑中动脉分叉近端的皮层动脉称为早期分支。最常见的早期分支只有一支，少数有两支。 近半数的MCA发出早期分支至颞叶，而至额叶分支不足10%，很少有MCA的早期分支同时达额叶和颞叶。颞支一般供应颞叶的颞极和颞前区，额支终止于额叶的眶额区和额前区。 大脑中动脉分叉到颞叶早期分支起点的距离为11.2mm(3.5～30.0mm)，到额叶早期分支起点的距离为5.5mm(5.0～6.0mm)。
大脑中动脉分叉86%位于岛阈的最高点，大脑中动脉膝部近端。按照传统观点，分叉处通常也被描述为形成“Ω”形，因为起始端是分散的，随后又聚合于大脑中动脉的主干。 通常来讲，大脑中动脉分叉附近血管分支的管径与血管主干管径相仿，上干管径大的情况为28%，下干管径大的情况为32%，两支血管管径相等的情况为18%，具有多个主干且管径不同的情况为22%。 根据血管管径和皮层供血范围的大小，双分叉的MCA又分为三种类型：均等型、上干为主型、下干为主型。 双分叉均等型(占18% 上图)即主干分为管径相近的上干(红色)和下干(蓝色)，其血管直径和皮层供血区几乎相等，上干发出由眶额动脉至角回动脉的血管，供应额眶区至顶后区。下干发出由颞极动脉至颞枕动脉的血管，供应颞叶、颞枕回和角回。
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双分叉下干为主型(占32% 上图)，下干(蓝色)的管径和皮层供血区大于上干(红色)。上干向额区供血，下干向颞、枕和顶区供血。下干动脉灌注的最大区域包括中央前回和颞极在内的两者之间区域。![]()
双分叉上干为主型(占28% 上图)，上干(红色)的管径和皮层供血区最大，向眶额区、顶区、颞枕区和颞后区供血（上干动脉灌注的最大区域包括额眶区至颞枕区），而另一支小的下干(蓝色)只向颞叶供血。
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三分叉型(占12% 上图)即MCA形成三个分叉。主干发出三干，上干(红色)供应眶额区和额前区，中干(黄色)供应中央前区至顶后区，下干(蓝色)供应角回至颞前区。颞极动脉与早期分支均起自主干动脉。
多分叉型(≥4支，占10% 上图)即主干发出三支以上血管干。标本所示为五支干。其中两支供应额区(红色和黄色)，两只供应顶区(淡绿色和墨绿色)，三支供应颞区和枕区(紫色，棕色和蓝色)。
MCA分支动脉是指起自大脑中动脉主干或大脑中动脉分叉之后的血管分支。其数目和供血范围变异很大。最常见的是每侧大脑半球平均8支（6～11支）分支动脉。从每个分支动脉发出1~5支皮层动脉。 皮层动脉一般为一支，少数为2支(1～5支)包括：眶额动脉、额前动脉、中央前动脉、中央动脉、顶前动脉、顶后动脉、角回动脉、颞枕动脉、颞前、中、后动脉、颞极动脉。 眶额、额前、中央前和中央动脉常起自上干。颞极、颞枕、角回和颞前、中、后动脉常起自下干。顶前和顶后动脉起自上干和下干的机会均等，一般起自两干中的优势干（下图供参考，分支动脉较多变异）。
在最常见的双干动脉中（下图仅供参考），一支发出顶前和顶后动脉，而另一支发出角回动脉。颞叶及与其邻近的枕叶由1～5支干动脉供血，最常见为4支。与其他脑叶相比，颞叶接受更多的起自大脑中动脉分支动脉的供血，颞叶通常接受4支血管干的直接供血，供血部位为：颞极、颞上回、颞中回、颞下回。 供应某个皮层区的动脉粗细和数目呈反比。颞枕区的供血动脉数目最少，管径最大，而额前区的供血动脉数目最多，但管径细小。
最小的皮层动脉起源于外侧裂的前端，供应额眶区和颞极区。
最大的皮层动脉起源于外侧裂的后端，供应颞枕区和角区。
供应额叶、颞叶前部和顶叶前部的皮层支较供应颞叶后部、顶叶后部、颞枕区和角回的血管细小。
七、MCA皮层供血区
大脑中动脉的皮层供血区包括大脑半球的外侧面大部、所有岛叶和岛盖表面、额叶眶面的外侧部、颞极和颞叶底面的外侧部。 MCA的供血范围不包括枕极、额极或大脑半球的上缘，但可经大脑半球下缘供应额叶与颞叶的下表面。 大脑半球外侧面的周边窄带由大脑前动脉和大脑后动脉供血的可能性大于MCA（下图），贯穿自额极到枕极的整个半球上缘全长，在额上区最宽，顶上区最窄，这一条带围绕枕极达颞叶外侧面的后部，并向前逐渐变窄而消失于颞叶，此处MCA的分支绕大脑半球下缘达颞叶下表面和额叶眶面。
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基于Michotey提出的分类方法将大脑中动脉的皮层供血区分为12个区（上图）。 1.眶额区，包括额中回和额下回的眶部，以及额下回眶部的下部。 2.额前区，包括(额下回)眶部和三角部的上部、盖部的前部、大部分额中回。 3.中央前区，包括(额下回)盖部和额中回的后部、中央前回的中下部。 4.中央区，包括中央前回的上部和中央后回的下半部。 5.顶前区，包括中央后回的上部，且常包括中央沟的上部、顶下小叶的前部和顶上小叶的前下部。 6.顶后区，包括顶上小叶和顶下小叶的后部，含缘上回。 7.角回区，包括颞上回的后部、范围不定缘上回和角回、枕外侧回的上部(供应此部的动脉被认为是MCA的终末支)。 8.颞枕区，包括颞上回的后半、颞中回和颞下回的后极、枕外侧回的下部。 9.颞后区，包括颞上回的中后部、颞中回的后1/3和颞下回的后极。 10.颞中区，包括近三角部和盖部水平的颞上回、颞中回的中部和颞下回的中后部。 12.颞极区，包括颞上、中、下回的前极。
额叶分为4个区域：眶额区、额前区、中央前区、中央区； 颞叶分为5个区域：颞极区、颞前区、颞中区、颞后区、颞枕区(部分由枕叶构成)。
在我们的研究中，我们对分支动脉向每一脑叶的供血情况也进行了观察（上图）。额叶由1～4支干动脉供血，最常见是2支分支动脉，一支发出分支到眶额区、额前区和中央前区（黄色区域），另一支发出中央动脉供应中央区（红色区域）。顶叶最常见的是3支分支动脉，分别至顶前区、顶后区和角回区（右上3色区域）。颞枕叶最常见的是4支干动脉，一支供应颞极区和颞前区，其他分别供应颞中、颞后和颞枕区（下方4色区域）。 最常见的供血形式是1支分支动脉向1~2个邻区供血。只接受一支分支动脉供血的区域有颞顶区、角回区、中央区。供应4～5个皮层区的分支动脉最常分布于外侧裂以下区域。
MCA的变异包括双MCA或副MCA(并不常见），其发生率较其他颅内动脉低。双MCA和副MCA都发出分支到通常由MCA供血的区域。 副MCA是指有另一支动脉起自大脑前动脉。副MCA常在接近前交通动脉起点处起自大脑前动脉，副MCA与Heubner回返动脉不同，虽然Heubner回返动脉与副MCA起自大脑前动脉的同一部分，但回返动脉直接进入前穿质，而副MCA发出分支到前穿质外，还在前穿质外侧发出分支供应正常由MCA供血的区域。 下图示一支较大的回返动脉，发出一个小分支至额叶，可称之为副MCA（回返动脉额支）。
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大脑中动脉的皮层动脉(M4)通常用于血管搭桥。选择可用于搭桥的皮层动脉的重要因素是可利用皮层表面血管的直径和长度。多数医生利用角回动脉、颞枕动脉或颞后动脉进行搭桥手术，这三条血管也是皮层动脉中最大的三个分支。 角回动脉是顶叶的最大分支。颞枕动脉和颞后动脉是颞叶的最大分支。中央沟动脉是额叶最大的分支。其中最大的皮层动脉是颞枕动脉，约2/3直径在1.5mm或以上，90%在1mm或以上。最小的皮层动脉是眶额动脉，约1/4直径为1mm或以上。 每一条皮层表面的动脉平均长度为11.8mm或更长。角回动脉、顶后动脉、颞枕动脉在皮层表面最长，而眶额动脉和颞极动脉最短。![]()
搭桥手术所需皮层动脉的最小长度为4mm。血管外径至少要1mm方可保证长期的血管吻合畅通。
Chater等发现所有大脑半球的角回区都有一支直径超过1.4mm的皮层动脉，而颞叶尖端和额叶的皮层动脉则相当细小。在颞叶区直径超过1.0mm的皮层动脉只占70%，而在额叶区只有52%的皮层动脉直径超过1.0mm。 角回动脉的位置不仅适合于颞浅动脉-大脑中动脉搭桥手术，也适合于枕动脉进行血管吻合。他们建议以外耳道上6cm为中心，行4cm直径的开颅显露MCA的皮层支。
十、大脑中动脉瘤
大脑中动脉是囊状动脉瘤的最常见部位之一，最常发生于MCA的第一个双分叉或三分叉处。也可见于大脑中动脉早期分支处或粗大豆纹动脉的起始部（下图）。动脉瘤一般指向分叉前主干长轴的侧方。 大脑中动脉分叉处动脉瘤的瘤颈附近经常有外侧豆纹动脉发出。围绕动脉瘤颈的穿支血管的数量和类型与分叉水平有关，大脑中动脉分叉越早，位于分叉远端的分支血管数也就越多。 如果M1分叉前部很短，动脉瘤颈附近可能有中间豆纹动脉或内侧豆纹动脉血管缠绕；而当M1分叉前部很长时，起自分叉顶端的动脉瘤可能累及“S”形的外侧豆纹动脉。
下图示大脑中动脉瘤手术的头皮切口和骨窗。右侧额颞开颅，打开右侧外侧裂暴露视神经、颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉。脑压板牵拉颞叶和额叶。大脑中动脉动脉瘤常位于血管分叉附近的动脉膝部。内侧组，中间组和外侧组豆纹动脉自大脑中动脉发出。
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夹闭MCA的单个皮层分支，依据其供血区域有可能导致下列功能缺失： 优势半球顶-枕叶间功能区受损引起手指和左右辨别不能、失写和失算 单支皮层动脉闭塞引起特异性临床表现的报道少见。单支皮层动脉的闭塞血管造影识别很难，但是一旦发现，与临床症状吻合的可能性较大。 栓子堵塞MCA的可能性较血栓形成更为常见。栓子和血栓形成的比例约为(13～16):1。 Fisher描述优势半球的MCA上干堵塞引起感觉-运动障碍但无获得性失语；下干梗塞引起获得性失语而无偏瘫。Fisher综合征应发生于上、下干的血管管径接近，上干供应额顶区和下干供血颞枕区时。但我们发现，上干和下干血管的大小及其供血区域存在很大的变异。部分标本的下干除供血颞叶和顶叶外，还向前到达中央前回运动区；而其他的一些半球，粗大的上干除供应额叶和顶叶外，也向颞叶后部的语言中枢供血。 对于MCA的动脉主干和分支动脉的阻塞，只有在仔细研究血管造影后方可选择进行MCA血管吻合的部位。选择颞叶的早期分支作为搭桥手术的受体血管时，如狭窄或阻塞发生在MCA分叉附近，新血流多进入MCA阻塞的近端，而较少到达阻塞远端的低灌注区。某些起自颈内动脉分叉近端的早期分支，最远可到达颞后区。 如果MCA的一支主干发生狭窄或阻塞，则另一主干的血管吻合供血流向MCA的近端，远端供血进入正常血管的可能性大于缺血区。 上图示沿蝶骨嵴生长的肿瘤与前穿质动脉（包括豆纹动脉）的关系。
牵开额叶和颞叶，暴露被肿瘤包裹的颈内动脉及其分支。前穿质动脉（包括豆纹动脉）被推挤到蝶骨嵴脑膜瘤的上表面。对于此类肿瘤，在显微操作仔细分离肿瘤包膜和穿支之前，最好是先分块切除肿瘤。
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