本文节选自Rhoton《The Posterior Fossa Cisterns》章节，主要内容包括：Liliequist's膜、脚间池、桥前池、脑桥小脑池、延髓前池、小脑延髓池、枕大池、四叠体池、小脑上池及其相关蛛网膜解剖等。 本章是Rhoton's Anatomy书中的最后一章，可能很多神经外科同道认为其并不重要。但是对于后颅窝手术（比如听神经瘤、颅神经减压术等）来说，掌握脑池与蛛网膜解剖是非常有意义的。 原文中很多图片均为黑白图片，笔者进行了上色处理。笔者水平所限，错误之处请批评指正！
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后颅窝脑池、蛛网膜解剖
在软脑膜和蛛网膜之间有很多小梁、分隔和隔膜，将蛛网膜下腔分为小的间隙，称为脑池。脑池在脑底、脑干周围和小脑幕切迹处形成膨大，内部充满脑脊液。所有的颅神经和主要的颅内动脉及静脉均经过脑池。脑池也为颅内手术（如颅内动脉瘤、脑外肿瘤和颅神经疾病）提供了一个天然通道。 ▼脑池分为幕上组和幕下组。本章主要讲述位于后颅窝内的脑池，以及经小脑幕切迹相交通的脑池。包括 2.桥前池
3.延髓前池
4.四叠体池
5.枕大池
6.脑桥小脑池（成对）
7.小脑延髓池（成对）
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▼分隔后颅窝脑池的蛛网膜包括（下图）：
分开视交叉池与脚间池的Liliequist's膜
分开桥前池和脑桥小脑池的脑桥前膜
分开环池和脑桥小脑池的脑桥中脑外侧膜
分开延髓前池和桥前池的脑桥延髓内侧膜
分开脑桥小脑池和小脑延髓池的脑桥延髓外侧膜
Liliequist's膜起自后床突和鞍背表面的蛛网膜，从鞍背向上跨过两侧动眼神经之间。Liliequist's膜有两个独立的蛛网膜片（上图）。其中一片为间脑膜(diencephalic membrane)，是一个完整的膜，附着于乳头体后缘，将视交叉池和脚间池分开；另一片称为中脑膜(mesencephalic membrane)，是一个不完整的膜，向后延伸附着于中脑和脑桥的交界处，将脚间池和桥前池分开。视神经、视交叉和垂体柄位于视交叉池内。 间脑膜更厚且没有孔道，因此成为阻止空气或其他物质经过蛛网膜下腔的屏障。间脑膜的上缘呈扇形，发出许多蛛网膜小梁，附着于垂体柄、乳头体、大脑后动脉和后交通动脉。间脑膜完整，通过腰穿在蛛网膜下腔内注入气体后可以证实。 中脑膜较薄，且常不完整，有基底动脉穿行并到达脚间窝的开口。中脑膜可在基底动脉的周围形成一个紧密的套袖，但更常见的是中脑膜的中间有一个大的开口，内有基底动脉上行经过。通过腰穿在蛛网膜下腔内注入空气时不能发现中脑膜，因为它的上面有大的穿孔，孔内有基底动脉通过，无法阻止空气的通过。 间脑膜和中脑膜的外侧缘附着于动眼神经周围的蛛网膜鞘（上图）。动眼神经经过脚间池的外侧壁，构成Liliequist's膜两叶附着的支柱。此外，动眼神经还是将幕上和幕下交界区脑池分开的蛛网膜的附着点。动眼神经经过颈动脉池、视交叉池、桥前池、脚间池和桥脑小脑池的池壁交界区蛛网膜。 动眼神经为许多蛛网膜交汇的地方。有六个蛛网膜交汇于动眼神经表面：中脑膜，间脑膜，脑桥前膜，脑桥中脑外侧膜，颈动脉内侧膜、颈动脉外侧膜。他们汇聚在一起，构成了动眼神经周围的一个蛛网膜套袖（上图、下图）。 颈动脉外侧膜位于颈内动脉的外侧，从视神经延伸至动眼神经。形成颈动脉池外侧壁。 大脑脚膜将大脑脚池和环池分开。
脑桥延髓内侧膜将桥前池和延髓前池分开
脑桥延髓外侧膜将脑桥小脑池和小脑延髓池分开
脚间池位于乳头体和间脑膜的后方。横跨在小脑幕切迹的前部，位于大脑脚和Liliequist's膜之间、幕上与幕下蛛网膜下腔的交汇处。脚间池的后壁由后穿质构成，上缘位于乳头体的后缘，下缘位于中脑和脑桥的交界处，头侧和尾侧分别以Liliequist's膜为界（下图）。脚间池位于Liliequist's膜的间脑膜与中脑膜之间， 下图示右额颞开颅，小脑幕切迹内的脑池。抬起颞叶的下面，打开小脑幕游离缘内侧的蛛网膜，暴露颈动脉池、环池、大脑脚池、脑桥小脑池、脚间池和外侧裂池。颈动脉外侧膜位于颈内动脉的外侧面，颈动脉内侧膜将颈动脉池和视交叉池分开，大脑脚膜由视束至钩回，位于后交通动脉与脉络膜前动脉的起源之间。 脚间池与大脑脚池和环池交通，大脑脚池和环池位于小脑幕、颞叶和中脑之间。脚间池内有动眼神经、丘脑后穿动脉(posterior thalamoper-forating artery)、基底动脉的分叉、大脑后动脉、小脑上动脉和脉络膜后内侧动脉的起点、大脑脚静脉、后交通静脉、脑桥延髓前中央静脉、脑桥延髓沟静脉。
桥前池位于斜坡和脑桥之间（下图），上端较下端宽阔。桥前池上界是Liliequist膜的中脑叶，与脚间池分开。下界位于脑桥延髓沟水平，在此有围绕在椎-基底动脉交界区周围的肥厚蛛网膜小梁构成脑桥延髓内侧膜，将延髓前池与桥前池分开。脑桥延髓内侧膜发育不完整。 成对的脑桥前膜（下图）将桥前池的外侧缘与脑桥小脑池分开。脑桥前膜跨越脑桥和斜坡上的外层蛛网膜之间。脑桥前膜向上与动眼神经相交，向下沿外展神经的内侧面延伸。脑桥前膜在到达尾端时逐渐变薄，可能消失于脑桥下部。桥前池内无颅神经经过。基底动脉经过桥前池，并在其内发出小脑前下动脉（上图）。
▼脑桥小脑池
脑桥小脑池位于脑桥的前外侧面、小脑和岩骨后面的蛛网膜之间。
在上方，脑桥中脑外侧膜（上图）在小脑幕水平将脑桥小脑池与环池分开，脑桥中脑外侧膜构成脑桥小脑池的顶壁和环池的底壁，脑桥中脑外侧膜在中脑和脑桥交界处附着于脑干，在小脑幕游离缘附近附着于外层蛛网膜。在前方，该膜分布于大脑后动脉和小脑上动脉之间，与动眼神经相交。
在下方，脑桥延髓外侧膜将脑桥小脑池和小脑延髓池分开，脑桥延髓外侧膜穿过前庭蜗神经与舌咽神经之间的蛛网膜下腔，从脑桥延髓交界区至外层蛛网膜（下图）。
在内侧，脑桥前膜将脑桥小脑池与桥前池分开（上图、下图）
在外侧，脑桥小脑池到达小脑表面的边缘，此处的小脑包绕在脑桥周围并与之形成脑桥小脑裂。
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三叉神经起自脑桥的中部，经过脑桥小脑池的上外侧部（上图）。脑桥小脑池开放于Meckel's腔。脑桥小脑池内的静脉有一半汇聚于三叉神经周围，在此形成岩上静脉，最后注入岩上窦。
外展神经起自脑桥延髓沟水平，恰于脑桥前膜的外侧上行。 面神经和前庭蜗神经在脑桥延髓外侧膜的上方起自脑桥小脑池的下部。 外层蛛网膜伸入内听道内，包绕在内听道段面神经和前庭蜗神经周围（下图）。 外展神经、三叉神经、面神经和前庭蜗神经以及SCA和AICA均经过脑桥小脑池。 下图示乙状窦后入路暴露的脑池。打开构成脑桥小脑池和小脑延髓池后壁的蛛网膜，脑桥前膜位于外展神经的内侧，脑桥延髓外侧膜将脑桥小脑池和小脑延髓池分开，绒球和脉络丛在外侧孔的附近突入小脑延髓池和脑桥小脑池的交界区。 小脑上动脉（下图）穿经脑桥前膜和动眼神经的交界处进入脑桥小脑池，在脑桥小脑池内穿行于滑车神经和脑桥中脑外侧膜的下方、三叉神经的上方。小脑上动脉分叉成为头侧干和尾侧干的部位可能位于桥前池或脑桥小脑池内。
小脑延髓池位于脑桥和延髓交界的尾侧。脑桥延髓外侧膜将脑桥小脑池与小脑延髓池分开。小脑延髓池与延髓前池之间由舌咽神经、迷走神经和副神经前方的蛛网膜小梁分开。小脑延髓池的下缘位于枕大孔水平，向后围绕延髓背外侧的下橄榄背侧缘至小脑的二腹小叶。 舌咽神经、迷走神经、副神经脊髓根起源并穿行于小脑延髓池，到达颈静脉孔。副神经脊髓根从脊髓后池上行到达小脑延髓池。 第四脑室的外侧隐窝经外侧孔与小脑延髓池交通。脉络丛由Luschka孔突出，位于舌咽神经和迷走神经的后面。椎动脉在该脑池的下缘穿入硬膜，而后立即离开该脑池而进入延髓前池。小脑后下动脉进入该脑池并到达舌咽神经、迷走神经和副神经根丝的前方，并由此向背侧经这些神经的根丝之间围绕延髓向后进入枕大池。 脑桥小脑池和小脑延髓池内的静脉汇合，构成岩上静脉。
延髓前池上缘位于脑桥和延髓交界处，脑桥延髓内侧膜将延髓前池与桥前池分开。 在外侧，延髓前池与小脑延髓池以舌咽神经、迷走神经和副神经前方的下橄榄背侧缘为界，此处跨过蛛网膜下腔的蛛网膜小梁密度明显增加。 在下方，延髓前池续于脊髓前池(没有任何梗阻)，舌下神经的根丝在延髓锥体和下橄榄之间起自该池的后壁。 椎动脉上行经过枕大孔进入延髓前池，它们斜行向上穿过脑池在延髓前池和桥前池交界处汇合。成对的脊髓前动脉起自椎动脉，汇合在一起成为一干，行于脊髓前面的中线。椎动脉在延髓前池内发出小脑后下动脉和脊髓前动脉，舌下神经穿经延髓前池。延髓前池内有舌下神经、椎动脉、小脑后下动脉和脊髓前动脉的起源。
枕大池位于延髓和小脑蚓部的背侧，它的后壁由形状与枕大孔上方的枕骨内侧面相吻合的蛛网膜构成。 枕大池的特征是一个致密的、网孔小梁样蛛网膜，由小脑扁桃体延伸至延髓和正中孔的边缘。 在后面，枕大池在小脑蚓部开口于小脑后切迹，切迹表面的蛛网膜在小脑镰处形成返折。小脑蚓部后方枕大池的上极为小脑幕。如果小脑镰较小或缺如，枕大池的上部可以很大。正中平面的蛛网膜，由延髓的背侧至蛛网膜外层，将枕大池分为两半。 向下方，枕大池与脊髓后池之间在没有梗阻的情况下相交通。 小脑后下动脉向后绕延髓走行，通常在分为外侧干和内侧干的附近进入枕大池，外侧干供应小脑半球和扁桃体，内侧干则供应蚓部。
四叠体池围绕的间隙相当于松果体区，四叠体板位于四叠体池的前壁中央。 在中线上，丘脑头侧的前壁由松果体构成，第三脑室的松果体上隐窝在松果体上方突入该池内。 在外侧，由丘脑枕构成的四叠体池前壁部分位于穹窿脚包绕的丘脑枕的内侧。穹窿在丘脑枕的内侧缘与外侧缘之间跨过其中部，丘脑枕的内侧半构成四叠体池的前壁，外侧半构成侧脑室房部的前壁。在丘脑的下方，四叠体池向下开口于小脑中脑裂。 四叠体池的顶壁由胼胝体压部的下面和围绕在大脑大静脉及其属支周围的蛛网膜膜构成。包膜附着于压部的下面，向前续于中间帆周围的脉络组织。在四叠体池上内侧部的包膜内，静脉结构的密度很大。在四叠体池内，上内侧部静脉的密度大，下外侧部动脉的密度大。 每侧四叠体池的外侧壁可分为前部和后部。前部由围绕在丘脑枕周围的一段穹窿脚构成，后部由胼胝体压部下方的枕叶皮层构成。 四叠体池与围绕胼胝体压部的胼周池后部交通，向外下与丘脑枕下方中脑和颞叶之间的环池相通。四叠体池还可与中间帆交通。滑车神经恰于下丘下方起自四叠体池内，向前绕行中脑，在丘脑枕的下方进入环池。 PCA和SCA的动脉干及其分支进入四叠体池的前下部，位于大脑大静脉及其属支周围蛛网膜包膜的下方和外侧。脉络膜后内侧动脉在中脑的前方起自PCA，绕脑干走行并进入四叠体池，在松果体旁转向前到达中间帆。SCA经过四叠体池伸入小脑中脑裂。PCA的穿支供应位于上丘和下丘之间浅沟上方的四叠体池壁，而SCA供应此浅沟下方的四叠体池壁。 四叠体池内静脉的解剖关系为颅内最复杂的解剖关系，它是大脑内静脉、基底静脉和其他Galen静脉属支的汇合点。大脑内静脉自中间帆穿出、基底静脉自环池穿出而进入四叠体池，并加入Galen静脉。Galen静脉经过胼胝体压部的下方在小脑幕的尖端注入直窦。
小脑上池位于小脑上蚓部与直窦下方的蛛网膜之间。该池向前开口于四叠体池，向后在窦汇的下方与枕大池交通，向外融入小脑半球表面的蛛网膜下腔。 小脑上池内有SCA的正中和旁正中分支以及小脑上蚓静脉。 ▼后颅窝内有三个脑池的蛛网膜小梁和蛛网膜最致密，并对手术形成障碍，分别是脚间池、四叠体池、枕大池。 脚间池壁上的多个蛛网膜较为致密，使得脚间池内病变的暴露较为困难。然而我们可以通过牵拉蛛网膜，从而可以顺势牵拉其附着的神经和动脉，帮助暴露脚间池内和其他部位的病变。如果在动眼神经的下方剪开蛛网膜，则动眼神经上方未破坏的蛛网膜将会把神经向上牵拉。因为动眼神经上方的蛛网膜与颞叶粘连在一起，抬起颞叶的同时就抬起了动眼神经，也就暴露了神经下方的结构，而在动眼神经的上方剪开蛛网膜，可使神经向下方回缩，协助暴露神经上方的解剖结构。 第二个蛛网膜小梁非常致密的部位为四叠体池的上内侧部，此处致密的蛛网膜包绕在Galen静脉及其属支周围，并与构成中间帆壁的脉络组织融合。Galen静脉下方的四叠体池内含有PCA和SCA，其内的小梁相对稀疏。 第三个蛛网膜小梁非常致密的部位为枕大池，此处的蛛网膜小梁将小脑后下动脉（PICA）的分支固定于延髓和小脑扁桃体上。通常情况下，手术中如需切除小脑扁桃体或将PICA的扁桃体下襻移位，则必须先将这些蛛网膜小梁切开。在后颅窝手术中放出枕大池的脑脊液可协助脑桥小脑池、小脑延髓池、桥前池和延髓前池内病变的暴露。 ▼蛛网膜下腔内病变的生长过程与脑池的边界有关。蛛网膜分隔和小梁能阻止动脉瘤破裂后的血液向相邻的脑池扩散，因此CT和MRI上蛛网膜下腔出血的位置常能提示动脉瘤的部位。蛛网膜下腔出血后蛛网膜的增厚和染色会增加动脉瘤手术的困难。 Yasargil指出动脉瘤有可能被包埋在脑池的蛛网膜壁内，蛛网膜的牵张可能传递到动脉瘤的蒂部，甚至动脉瘤远处的蛛网膜解剖也可能影响到动脉瘤。因此在剥离动脉瘤时搞清楚是哪一个蛛网膜附着于动脉瘤是有帮助的。 自基底动脉尖端和SCA起源处的动脉瘤可能突入Liliequist膜，AICA起始部的动脉瘤表面可能有脑桥前膜。PICA从椎动脉起源处的动脉瘤可向上突入脑桥延髓外侧膜内。起自椎基底动脉交界处的动脉瘤可能被包埋在脑桥延髓内侧膜的厚实蛛网膜小梁内。
▼掌握周围的蛛网膜结构对处理指向动眼神经的动脉瘤尤为重要，牵拉任何一个附着于动眼神经表面的蛛网膜均有可能造成动脉瘤的破裂。附着于动脉瘤表面的外层蛛网膜可提供一个解剖的平面，可较容易地将动脉瘤与邻近的结构分离。在夹闭动脉瘤之前可在其颈部和瘤壁上保留部分蛛网膜，以阻止动脉瘤的破裂。
▼掌握脑池的解剖可有利于切除某些肿瘤，包裹肿瘤的脑池蛛网膜壁可防止手术中邻近脑池神经和血管的损伤。肿瘤可依据与脑池的关系分为五类，它们是：1)局限于单个脑池内；2)在单个脑池内，压迫邻近的脑池；3)累及多个脑池；4)生长于邻近结构，侵入脑池内；5)生长于邻近结构，压迫而非侵入相邻的脑池。 小的松果体细胞瘤或听神经瘤可能完全位于单个脑池内，随着肿瘤的生长，可能对周围脑池的蛛网膜壁造成牵拉。表皮样囊肿常累及多个脑池。第四脑室的脉络丛乳头状瘤和室管膜瘤可经正中孔侵入枕大池内，还可经外侧孔侵入小脑延髓池内。某些小脑和脑干的外生型胶质瘤也可能侵入脑池内。脑膜瘤通常起自脑池外，对脑池造成压迫而不直接长入脑池内。 听神经瘤的边缘可能牵拉脑桥前膜、脑桥延髓外侧膜、脑桥中脑外侧膜。在利用磨钻切除内听道后壁的过程中，保留肿瘤后方和伸入内听道内的蛛网膜能够阻止骨屑进入蛛网膜下腔。大型肿瘤可使外展神经和桥脑前膜向中线移位。 脑桥延髓外侧膜跨过肿瘤与舌咽神经和迷走神经之间的间隙，在肿瘤切除的过程中能在一定程度上保护这些神经。切除脑膜瘤的过程中不需要打开外层蛛网膜。这些肿瘤通常在其内侧面使蛛网膜移位，蛛网膜在切除肿瘤的过程中提供了一个保护周围动脉的屏障。
▼脑桥小脑池和小脑延髓池周围的蛛网膜在颅神经减压手术中显示比较清楚（上图）。在这些手术中，蛛网膜经常被迂曲的动脉挤压移位。在经乙状窦后入路暴露三叉神经时，滑车神经通常位于三叉神经的上方。在滑车神经的尾侧切开蛛网膜暴露三叉神经时，滑车神经上缘的蛛网膜可将神经拉向上方，从而远离术野。三叉神经旁边的外层蛛网膜打开以后，脑桥中脑外侧膜可在小脑上动脉上方间隙看到。在三叉神经血管减压术中，很少需要将小脑上动脉向内侧暴露至其穿过脑桥前膜处。 在完成脑桥小脑池和小脑延髓池交界区的面肌痉挛手术过程中，可见脑桥延髓外侧膜位于舌咽神经和进入内听道的神经之间。面肌痉挛最常见的一种情况是小脑后下动脉向上成襻，压迫面神经的尾侧面，此襻经常推挤其前方的脑桥延髓外侧膜。
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三叉神经根解剖---Rhoton解剖文献学习笔记系列
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