本文节选自Rhoton《Jugular Foramen》章节，主要内容包括：颈静脉孔区骨性结构、硬膜结构、神经关系、动脉关系、静脉关系以及手术入路。
颈静脉孔比较难理解、手术也难以到达。此孔道很难暴露是因为其位置深在且周围毗邻诸多结构，而且其大小和形态在不同颅骨的差异、在同一颅骨上两侧的不同、同一孔道颅内端与颅外端的不同，以及其形状不规则、行程曲折、由两块颅骨构成、有诸多的颅神经和静脉管腔穿行其间，所以很难将其概念化，手术中需要小心处理。
为便于理解，笔者将本章内容进行了重新编排，笔者水平所限，错误之处请批评指正！
![]()
颈静脉孔区解剖
Jugular Foramen
一、颈静脉孔区骨性结构
颈静脉孔位于颞骨和枕骨之间，可被视为颞骨和枕骨之间的一个裂孔。 颈静脉孔的长轴由后外侧指向前内侧。前外侧缘由颞骨构成，后内侧缘由枕骨构成。从颅内端开始指向前、内和下方（下图）。由于颈静脉孔的顶壁由颞骨岩部的下面构成，因此我们无法直接从上方或下方看透颈静脉孔。![]()
由于颈静脉孔在颞骨的下面指向前方，我们不能直接从上方看穿颈静脉孔（上图）。如果直接从下方观察颈静脉孔(下图)，我们看到的不是一个清楚的开口，而是颞骨构成的颈静脉球穹窿顶。
![]()
从后上方观察颈静脉孔的形状（而不是从上方直接观察,下图），通常右侧大于左侧，说明右侧乙状窦较左侧发达（68%右侧大于左侧，12%两侧等大，20%右侧小于左侧)。
![]()
当从颅内由后向前看时，颈静脉孔的外侧部呈大的卵圆形，由于接受乙状窦的引流所以称为乙状部；内侧部较小，由于接受岩下窦的引流所以称为岩部。两部分之间由枕骨和颞骨的颈内突分开。
颈静脉孔的岩部约位于内耳孔下方5mm、舌下神经管颅内开口上方5mm处。
舌咽神经、迷走神经和副神经穿经乙状部和岩部之间的颈静脉孔中间部。
![]()
上图示左侧颈静脉孔，将颅缝打开，显示颈静脉孔与岩斜裂和枕乳缝之间的关系。岩斜裂是位于枕骨斜坡部外侧缘与颞骨岩部之间的裂隙，交接颈静脉孔的前内侧缘；岩下窦沿岩斜裂走行，注入颈静脉孔的岩部。 枕乳缝位于颞骨的乳突部与枕骨的髁部之间，交接颈静脉孔的后外侧缘。 乙状窦沟沿乳突表面下降，跨过枕乳缝，转向前方，经颞骨岩部后份的下方进入颈静脉孔的乙状部，在此处形成高顶的隐窝即颈静脉窝，构成了颈静脉球的顶壁。隐窝的最高点略位于乙状窦入口的外侧，隐窝的穹顶通常较光滑，与颈静脉球的形状相适应，但其最高点可能形成嵴，形状也可能不规则。![]()
乙状部与岩部交界位于颞骨和枕骨相对面形成的骨隆起处，称为颈内突(intrajugular process)，多由纤维连接，偶尔也由骨桥连接，形成颈静脉孔内的分隔(intrajugular septum)，将乙状部与岩部分开。 颞骨的颈内突较枕骨的颈内突更多地突入颈静脉孔内，少数情况下可达枕骨的颈内突，将颈静脉孔直接分为两个骨孔。 钩突(hamate process 上图)正常情况下沿颈静脉孔岩部的内侧缘至邻近部分的颞骨，但上图中的骨缝已打开，钩突和颞骨之间出现间隙。 颈内嵴(intrajugular ridge 上图)由颞骨的颈内突沿颈静脉球的内侧缘向前延伸而成，舌咽神经沿颈内突和颈内嵴的内侧面向前走行。与舌咽神经不同，迷走神经和副神经于颈内突的内侧面进入硬膜，然后迅速下行，而不沿颈内嵴的内侧缘向前走行。 偶尔颈内嵴向内侧延伸至邻近的颞骨，形成一条深沟，沟内有神经通过，还可能达到颞骨，形成一条管道，围绕在穿过颈静脉孔的舌咽神经周围。 蜗导水管(上图)的开口在颈静脉孔岩部的上方，具体来讲，位于舌咽神经于颈内突的内侧面进入颈静脉孔中间部所在位置的上方。锥形隐窝(pyramidal recess)是一个小的三角形隐窝，位于颞骨颈内突的内侧，沿颈静脉孔岩部的前壁向前延伸。 从下方观察颈静脉孔（上图），颈静脉孔位于枕髁前半的外侧，颞骨构成颈静脉球的穹顶。岩斜裂与颈静脉孔岩部的前内侧缘相交。 颈静脉突位于颈静脉孔的后方，连接枕骨髁部和鳞部，构成了颈静脉孔的后内侧壁。颈静脉突由枕髁后半的上方向外侧延伸，内有舌下神经管穿过。 乙状窦的末端在颈静脉突的上表面向前走行，形成一个钩形的深沟即乙状窦沟（下图）。乙状窦沟在注入颈静脉孔的乙状部之前形成一个急转弯。 枕骨颈静脉突的上方在颈静脉孔上的内侧呈卵圆形突起，即颈静脉结节（上图），颈静脉结节为枕骨基底部与髁部交界区的圆形隆起，位于颈静脉孔内侧缘的内侧约8mm处，舌下神经管的上方。 颈静脉结节表面常有一条浅沟，为舌咽神经、迷走神经和副神经经过形成的压迹。 颈动脉管的入口位于颈静脉孔内侧半的正前方（上图），颈静脉孔的前缘由颞骨狭窄的骨嵴构成，为颈动脉嵴，将颈静脉孔与颈动脉管分开。该骨嵴内侧有鼓室小管（上图）穿过，小管内有舌咽神经的鼓室支(Jacobson's神经)通过。此神经分支向前于鼓室的内侧面跨过鼓岬，而后成为岩小神经，经过中颅窝底，最后到达耳神经节，为腮腺提供副交感神经纤维。 在颈静脉孔外侧壁上，外侧缘内侧数毫米、恰位于枕乳缝经过颈静脉孔外侧缘的后方有一个小的骨孔，称为乳突小管(mastoid canaliculus)，颈静脉孔乙状部的前壁有一个浅沟，内有迷走神经的耳支(Arnold's神经)经过，后者进入乳突小管，并经鼓乳缝的下外侧部离开乳突。 枕髁沿枕大孔前半的外侧缘位于颈静脉孔的下方和内侧。
侧面观察颈静脉孔：茎突突向下方，面神经经其外侧离开茎乳孔，二者均阻碍从外侧至颈静脉孔的通道。下颌骨髁从前方阻碍至颈静脉孔的通道。经C1横突上升的椎动脉则限制后方至颈静脉孔的通道。C1的横突位于颈内静脉的后方，并经常在其后壁上形成压迹。二腹肌沟从茎突开始沿乳突的内侧缘向后。乳突、茎突、寰椎的横突和下颌支从外侧阻碍至颈静脉孔的通道。 上图箭头示鼓室小管内的舌咽神经鼓室支的细小纤维，跨过鼓岬，离开中耳的鼓室小管，并重组成岩小神经跨过中颅窝底。茎突和茎乳孔位于颈静脉孔外口的外侧，茎突略位于茎乳孔的前内侧。面神经在颈静脉孔外侧缘外侧约5mm处出茎乳孔。 鼓骨的鞘突将颈动脉管和颈静脉孔的乙状部与关节窝分开，为茎突附着于颅底的部位。
穿过颈静脉孔的结构包括乙状窦、颈静脉球、岩下窦、咽升动脉、枕动脉的脑膜支、舌咽神经、迷走神经、副神经及其神经节，舌咽神经的鼓室支(Jacobson's神经)，迷走神经的耳支(Arnold's神经)、蜗导水管。 颈静脉孔被硬膜分为三部分：两个静脉部和一个中间部(intrajugular compartment)。静脉部包括一个较大的后外侧静脉通道（乙状部），接受来自乙状窦的血液回流；一个较小的前内侧静脉通道（岩部），接受来自岩下窦的血液回流。
岩部形成特征性的静脉汇合，接受来自舌下神经管、岩斜裂的静脉属支和椎静脉丛。岩部经颈静脉球内侧壁的位于前方的舌咽神经和后方的迷走神经、副神经之间的开口注入乙状部（下图）。 中间部或称神经部，舌咽神经、迷走神经、副神经穿经颞骨颈内突内侧的硬膜，进入颈静脉孔的中间部。中间部位于乙状部和岩部之间，相当于颞骨和枕骨颈内突、颈静脉分隔、舌咽神经、迷走神经和副神经所在的位置。 切除颞骨后面的硬膜，颞骨和枕骨的颈内突由一个纤维桥连接，称为颈静脉分隔(intrajugular septum 上图)，将颈静脉孔分为乙状部和岩部。
![]()
颈静脉孔的中间部表面的硬膜位于乙状部的前内侧，上有两个特殊的孔道（上图），一个为舌咽道，内有舌咽神经通过；另一个为迷走道，内有迷走神经和副神经通过。两个通道位于颈内突和颈静脉分隔的内侧。 舌咽道和迷走道被0.5～4.9mm厚硬膜分隔隔开。在硬膜下，舌咽神经唯一能与迷走神经完全分开的位置在硬膜间隔的近侧。舌咽神经和迷走神经在脑干的起源非常近，在经过蛛网膜下腔时二者之间有蛛网膜固着较难分开，仅在硬膜间隔的近侧才可以分开。尽管副神经的颅部与脊髓部共同进入迷走道，但二者之间可能有硬膜间隔。![]()
颈静脉孔中间部的上缘和外侧缘具有特征性的硬膜增厚返折，向下和内侧突出，构成覆盖在舌咽道和迷走道顶或唇，这一结构被称为颈静脉孔硬膜返折(jugular dural fold 上图)，颈静脉孔硬膜返折从颈静脉孔的外侧缘和上缘突向下方和内侧，覆盖在神经进入颈静脉孔硬膜顶壁的表面。
此唇缘在舌咽道的上方更明显，但仍小于内听道的后唇。它为骨性或纤维性，最多可突出舌咽道边缘2.5mm。迷走道的唇缘不如舌咽道明显，最多突出于迷走道外侧缘1mm。
上图可见面神经、前庭蜗神经和迷路动脉进入内听道。小脑前下动脉的弓状下分支进入弓状下窝。内淋巴囊位于颈静脉孔外侧的两层硬膜之间。来自延髓的一支桥静脉在颈静脉球的内侧面汇入岩下窦。
![]()
上图示右侧乙状窦后入路，抬起小脑，暴露右侧CPA内的神经。舌咽神经和迷走神经在颈静脉孔的硬膜顶壁被硬膜分隔分开，舌咽神经进入舌咽通道，迷走神经与副神经的分支一起进入迷走通道，与内听道相比，两个管均非常浅，它们的上缘和外侧缘在进入通道的神经表面突向下方和内侧。椎动脉将第XII颅神经的舌下神经根丝推向后方，并与副神经的根丝缠绕在一起。
上图示菱唇和从外侧孔突出的脉络丛与舌咽神经和迷走神经之间的关系。
脉络丛在舌咽神经的后方向外突出，菱唇是一薄层神经组织，在外侧隐窝的外端构成外侧孔的腹侧缘。
上图示右侧乙状窦在乙状窦沟内下行，后急转向前进入颈静脉孔。颈静脉球在颞骨岩部的下方向上延伸，朝向内听道的方向。
内淋巴囊位于岩骨后面的两层硬膜之间，在乙状窦从垂直转为水平方向走行的夹角处，向上经颈静脉孔外上方的前庭导水管开口于前庭。
舌咽神经、迷走神经和副神经起自一排在橄榄后沟内沿下橄榄的后缘的延髓根丝。舌咽神经、迷走神经和副神经在颈内突的内侧穿过硬膜。
上图示切除覆盖在颈静脉孔和颈静脉球表面的硬膜，颅神经在颞骨颈内突的内侧穿经硬膜。颈内嵴沿颈静脉球的内侧向前延伸。
副神经由诸多根丝构成，分别起自延髓和脊髓，副神经的脊髓部沿硬膜的表面向上爬向枕大孔，有时甚至被埋在枕大孔下方的硬膜内。这些根丝汇聚在一起形成一束，在颈静脉孔水平融入迷走神经的下缘。下部的迷走神经和副神经根跨过颈静脉结节的表面。 在颈静脉孔的硬膜入口处，副神经通常无法与迷走神经区分开。副神经通常与迷走神经进入同一个硬膜间隙（二者之间有时也会被硬膜间隔分开），并在迷走神经上神经节水平与迷走神经黏合在一起，但在出颈静脉孔后离开迷走神经节，在颈内动脉和颈内静脉之间斜向外侧下降，然后向后跨过静脉的外侧面到达其支配的肌肉。大约30%的副神经沿颈内静脉的内侧面而非外侧面下降。 舌咽神经沿颈内嵴的内侧向前走行。迷走神经和副神经尽管也在颈内突的内侧进入硬膜，但几乎立即转向下方，位于颈静脉球内侧壁，而不像舌咽神经那样沿颈内嵴的内侧缘走行。
迷走神经的耳支(Arnold's神经)起自迷走神经，沿颈静脉窝前壁的沟内走行，在窝的外侧壁穿入乳突小管。
上图将进入颈静脉孔的神经向下移位，颞骨的颈内突向后突出，与枕骨的颈内突汇合，形成了一个骨桥，将颈静脉孔分为两部分。
迷走神经和副神经在骨桥的外侧经过，岩下窦在骨桥的下方下降，注入颈内静脉。
在枕髁的外侧面暴露舌下神经，舌下神经的根丝排成一排，在橄榄前沟内沿橄榄前缘的下2/3起自脑干，橄榄前沟位于橄榄和延髓锥体之间。
舌下神经不经过颈静脉孔，经舌下神经管出颅，在颈静脉孔的下方与舌咽神经、迷走神经和副神经汇合，位于颈内动脉和颈内静脉之间，下降至寰椎横突水平，在此急转向前，沿颈内动脉的外侧面行至舌，仅留下颈襻与大的血管继续下降。
舌下神经管位于枕髁中1/3的上方和颈静脉孔的内侧，向外侧开口于颈静脉孔和颈动脉管之间。舌下神经管的颅内端位于颈静脉结节的下方，大约在颈静脉孔岩部下内侧5mm和岩斜裂下部的下方数毫米处。
舌咽神经穿过舌咽道的硬膜处，向前急转，然后向下沿颈内嵴的内侧、经颈静脉孔内到达蜗导水管开口的下方。离开颈静脉孔后，舌咽神经转向前方，在茎突深面跨过颈内动脉的外侧。 在颈静脉孔内穿行过程中，舌咽神经在上神经节和下神经节的部位形成膨大。在颈静脉孔的外口处，它发出鼓室支(Jacobson's神经)，经鼓室小管进入鼓室形成鼓室丛，鼓室丛的纤维经鼓岬的浅沟进一步组合形成岩小神经，通过耳神经节为腮腺提供副交感神经纤维。 大约1/3的舌咽神经上神经节在颅内很容易看到，但仅有1/6的迷走神经上神经节在颅内能够看到。 迷走神经在舌咽神经的后方进入颈静脉孔，迷走神经根丝进入的硬膜孔道被称为迷走道，位于舌咽道的下方，二者之间被硬膜间隔分开，进入硬膜后有副神经加入。
迷走神经的根丝在颈静脉孔的颅内开口汇聚后，在上神经节处形成膨大，长度约2.5mm，终于颈静脉孔的颅外端。它位于硬膜上，覆盖颈静脉孔，沿颞骨颈内突的内侧转向下方。迷走神经的上神经节位于颈静脉孔硬膜顶壁的水平或恰位于其下方，下神经节于寰枕关节水平位于颈静脉孔的下方。
在上神经节处迷走神经与副神经发生交通，部分交通支融入神经节内。迷走神经的耳支(Arnold's神经)起自上神经节水平，绕经颈静脉球的前壁，并接受来自舌咽神经下神经节的一支。耳支在颈静脉球前壁上的浅沟内向外走行，到达颈静脉窝的外侧壁，在此进入乳突小管，上行走向面神经管的垂直段(乳突段)，在到达面神经外侧转而向下在经鼓乳裂穿出颞骨之前发出一个升支至面神经。
迷走神经的主干(或更准确的说是上神经节)在颞骨颈内突中部的下方向前和向下走行。在颈静脉孔的颅内端，颞骨的颈内突将神经节和乙状窦分开。大多数情况下，在颈内突水平的硬膜下方区域，舌咽神经和迷走神经节之间没有纤维束带。 迷走神经垂直穿过颈静脉孔，与副神经之间保持密切的关系。在两个神经穿出颈静脉孔水平上，位于颈内静脉后内侧壁、舌咽神经的后方。当迷走神经经过舌下神经管外口的外侧时，舌下神经从内侧加入。迷走神经在颈静脉孔下方的下神经节处形成膨大，长约2.5mm。
三、颈静脉孔浅层和周围结构逐层解剖
▼围绕耳廓切开皮肤，将皮瓣翻开，暴露颈静脉孔的外侧区域。暴露耳后的胸锁乳突肌和耳前的腮腺。枕大神经和枕动脉经过斜方肌和胸锁乳突肌在上项线的附着点之间，到达皮下组织。外耳道略位于深部颈静脉球的前方。
![]()
▼切除浅层肌肉和腮腺，暴露面神经、颞肌、咬肌、二腹肌后腹、颈内静脉。将胸锁乳突肌翻向下方，暴露进入其深面的副神经。 ▼切除下颌支和下颌骨髁、翼内肌和翼外肌以及二腹肌后腹，暴露位于颈静脉孔外侧的茎突。颈内动脉上行，在颈静脉孔的前方进入颈动脉管。颈静脉孔和颈动脉管均位于构成髁窝后壁的颞骨鼓部的后方。 腭帆张肌和腭帆提肌在岩骨段颈内动脉水平段的下方附着于咽鼓管。颞下窝位于蝶骨大翼的下方。下颌神经穿经卵圆孔，进入颞下窝的上部。咽升动脉的分支穿经颈静脉孔，供应周围的硬膜。舌下神经向前走行，跨过颈外动脉和颈内动脉。 ▼切除茎突，暴露颈静脉孔下方在颈内动脉和颈内静脉之间下行的舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经。舌咽神经沿颈内动脉的外侧面下行，副神经向后跨过颈内静脉的外侧面，舌下神经穿经颈静脉孔下内侧的舌下神经管，与出颈静脉孔的神经一起下行。 枕动脉发出脑膜支，穿经颈静脉孔，供应周围的硬膜；枕动脉还发出茎乳动脉，与面神经一起穿过茎乳孔。 ▼翻开浅层的肌肉，暴露上斜肌和下斜肌。C1横突和头外侧直肌靠近颈内静脉的后表面。 牵开肩胛提肌可暴露椎动脉，它在C2神经根的腹侧支前方穿C2的横突上行。椎动脉沿寰椎后弓的上表面向内走行的过程中，位于枕下三角的底壁 (枕下三角由上斜肌、下斜肌和头后大直肌围成)。 ▼将颈内动脉向后移位，暴露咽升动脉的分支，它们穿经破裂孔、颈静脉孔和舌下神经管，分别营养周围的硬膜。 鼓索神经经髁窝的内侧出颅，首先经过岩鼓裂。然后沿鳞鼓裂走行。 ▼切除构成外耳道下缘和前缘的鼓骨，保留鼓膜附着的鼓沟。颈静脉孔和颈动脉管周围的颞骨和枕骨表面不规则，是颈动脉鞘上端的附着点。颈静脉孔的前缘恰位于构成颞下颌关节后壁与外耳道前壁和下壁的鼓骨后方。 面神经的乳突段和茎乳孔位于颈静脉球的外侧。鼓索起自面神经的乳突段，沿鼓膜的深面走行，跨过锤骨颈，穿经岩鼓裂和鳞鼓裂出颅，远端与下颌神经的舌支汇合。 颈动脉嵴将颈动脉管和颈静脉孔分开。咽升动脉和枕动脉的脑膜支进入颈静脉孔。 ▼切除鼓室外侧的鼓环(tympanic ring)和鼓骨，将颈内动脉向前翻出颈动脉管，暴露与动脉一起上行的颈交感神经。舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经在颈内动脉和颈内静脉的内侧面出颅。舌咽神经和舌下神经沿颈内动脉的外侧面向前走行，副神经跨过颈内静脉的外侧面向后下降，迷走神经继续在颈动脉鞘内下降。 鼓室位于鼓膜的内侧、颈静脉球和被称为外侧曲的锐利直角弯曲的上方和外侧。外侧曲位于岩骨段颈内动脉水平段和垂直段的交界处。 ▼鼓环切除前，乳突和鼓室的外侧面观。面神经的鼓室段经过外侧半规管的下方，转而向下延续为乳突段，经茎乳孔出颅。茎乳孔和乳突段均位于颈静脉球的外侧。半规管位于颈静脉球的上方。 ▼将剥离子插进从鼓室腔向下、前和内侧走行的咽鼓管内，咽鼓管位于岩骨段颈内动脉的前方。三叉神经第三支V3在咽鼓管的外侧面穿经卵圆孔。 ▼切除鼓膜后鼓环的放大观。鼓膜张肌在咽鼓管上方向后走行，发出肌腱，急转向外，绕滑车样突起，附着于锤骨。鼓索经过鼓膜的内侧面和锤骨颈。圆窗向前庭开放。镫骨则坐落于卵圆窗上。鼓岬位于耳蜗基底转的外侧。 ▼切除中颅窝底和鼓沟，暴露颈静脉球和岩骨段颈内动脉。 岩浅大神经沿中颅窝底在岩骨段颈内动脉的上面走行，岩深神经起自颈内动脉表面的交感神经，二者汇合构成翼管神经，向前经过翼管，在翼腭窝内与上颌神经和翼腭神经节汇合。 将咽颅底筋膜(pharyngobasilar fascia)和头长肌的上部翻向下方，暴露斜坡的下缘。 ▼从前庭和半规管下方的颈静脉窝内切除颈静脉球。切除岩骨段颈内动脉的垂直端。耳蜗位于岩骨段颈内动脉外侧膝部的上方，此时已经开放。面神经的鼓室段在外侧半规管的下方向后走行。 ▼打开乙状窦后和乙状窦前的硬膜，切除前庭和耳蜗的外侧壁。在颈静脉球和岩骨段颈内动脉外侧膝部的上方暴露前庭、半规管和耳蜗。
颈静脉孔区病变可能累及的动脉包括上颈段和岩骨段颈内动脉、颈外动脉向后的分支以及椎动脉的上部。 颈内动脉在颈外动脉的后方和颈内静脉的前内侧向上几乎直行，到达颈动脉管。在颅底的水平上，颈内静脉恰位于颈内动脉的后方，二者被颈动脉嵴分开。在颈内动脉和颈内静脉之间，舌咽神经位于外侧，迷走神经、副神经和舌下神经位于内侧。 颈内动脉与颈交感神经和周围的静脉丛一起进入颈动脉管，上升一段短的距离(垂直段)，到达耳蜗的下方和略后方，并以直角(外侧曲的位置)转向前内侧成水平位(水平段)，走向岩尖，在破裂孔的内侧缘处，急转向上形成内侧曲，进入海绵窦的后部。 颈外动脉在颈内动脉的前方上行。在其终末分叉为上颌动脉和颞浅动脉的近端，它发出六个分支，根据走行的方向被分为前组和后组，其中后组与颈静脉孔关系密切。前组的分支包括甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉，在暴露颈静脉孔区病变时可被暴露。 咽升动脉是后组的第一个分支，通常提供颈静脉孔周围硬膜的最主要血液供应。它或起自颈动脉分叉处，或起自颈外动脉或颈内动脉的最下部，少数情况下也可起自枕动脉的起始部。它在颈内动脉和颈外动脉之间上升，发出许多分支至邻近的肌肉、神经和淋巴结。它的脑膜支穿经破裂孔，分布于中颅窝的硬膜；穿经颈静脉孔或舌下神经管，供应后颅窝周围的硬膜。咽升动脉还发出鼓室下动脉，与舌咽神经的鼓室支一起穿经鼓室小管进入鼓室。 枕动脉为后组的第二个分支，也是最大的分支。它起自颈外动脉的后面，在二腹肌后腹和颈内静脉之间斜向上行。它的脑膜支经颈静脉孔或髁管进入后颅窝，可成为颈静脉孔区肿瘤的一个重要血供来源。 耳后动脉为后组的最后一个分支，起自二腹肌后腹的上方，经过腮腺和茎突之间。在乳突的前缘其分为耳支和枕支，分别分布于耳后区和枕区。茎乳支起自茎乳孔的下方，进入茎乳孔供应面神经。尽管该动脉与脑膜中动脉的岩支形成吻合，但其损伤还是可能导致面瘫。耳支与枕动脉有可能共干，有时它也可能缺如，在此情况下，由枕动脉发出茎乳动脉。 椎动脉在上行到达和经过寰椎横突孔时，位于颈静脉孔的下方和后面。在到达颈静脉孔区病变的过程中可能遇到的椎动脉分支包括脑膜动脉、脊髓后动脉、小脑后下动脉。椎动脉将舌下神经根丝推向后方，并与副神经的根丝缠绕在一起。
颈静脉球及其邻近的颈内静脉接受来自颅内和颅外的血液回流，包括乙状窦、岩下窦、椎静脉丛、舌下神经管的静脉丛、髁后导静脉和沿岩斜裂底面走行的静脉。 乙状窦是注入颈静脉孔的最大静脉管道。它沿乙状窦沟向下走行，然后转向前向颈静脉孔走行，在颈静脉孔的近端跨过枕乳缝。此后，乙状窦在颞骨岩部的下方相当于颈静脉球的位置向前。颈静脉球向上凸出的上缘在颞骨的下面形成了一个圆形的窝，位于内听道的下方。颈静脉球的顶可在内听道的后壁内向上延伸达内听道上缘的水平。通常情况下右侧颈静脉球较大，说明右侧乙状窦更发达。从颈静脉球的水平开始，血流在鼓骨和颈动脉管的后方直接向下流入颈内静脉。 颈静脉孔还接受来自岩下窦和颈静脉孔岩部汇合静脉的回流。岩下窦经过岩斜裂的颅内面，其上端与海绵窦和基底静脉丛交通，其下端与颈静脉球交通。岩下窦在进入颈静脉孔岩部的过程中，与舌下神经管的静脉丛、岩斜下静脉以及来自椎静脉丛和髁后导静脉的属支形成丛状吻合。这些汇合进入颈静脉孔的岩部，通常由一个直径约2-3mm的主要管腔和几个直径在1mm以下的小管腔构成。它通过舌咽神经和迷走神经之间的一个或两个静脉壁的开口注入颈静脉球的内侧面，或在颈静脉孔颅外端的下方注入颈内静脉。 岩斜下静脉沿岩斜裂的颅外面走行，与沿岩斜裂颅内面走行的岩下窦呈镜像关系。它在岩下窦的下端，经颞骨和枕骨之间的骨裂隙注入静脉汇合，汇入点在颈静脉孔外侧开口下或上方。 大约1/3的桥小脑角内，一支起自延髓后外侧的桥静脉，经舌咽神经、迷走神经和副神经后方，行至乙状窦下端。少数情况下，一支桥静脉由延髓的腹侧至岩下窦下缘，位于颅神经的前方。
颈静脉孔手术入路中，可能遇到并能提供重要标志的几块肌肉笔者将在《枕大孔和颞骨》章节中介绍。这些肌肉包括：胸锁乳突肌（位于颈外侧浅层）；头夹肌、头最长肌、肩胛提肌、中斜角肌（位于深层）。 最前方是二腹肌后腹，起自乳突和头最长肌内侧的二腹肌沟。茎突及其附着的肌肉位于二腹肌后腹、外耳道和下颌支之间的三角区域内。翻开二腹肌暴露寰椎的横突，后者为许多肌肉的附着点覆盖，包括上斜肌和下斜肌，分别构成枕下三角的上缘和下缘；头外侧直肌是与颈静脉孔关系最密切的肌肉，位于颈内静脉的后方，由寰椎的横突向枕骨的颈静脉突垂直走行。 颈后部有斜方肌、头夹肌、头半棘肌。在头半棘肌的底面有三块肌肉起自下项线和枕大孔之间：头后大直肌、头后小直肌、上斜肌。 枕下三角由头后大直肌、上斜肌、下斜肌相对的边缘构成，其内有椎动脉沿寰椎的后上面走行。
颈静脉孔区手术入路包括耳后经颞入路、乙状窦后入路、远外侧入路、耳前颞下-颞下窝入路。
耳后经颞入路可以从外侧、经乳突、从下方、经颈部到达术区。 暴露颈静脉孔外侧半有三个主要障碍：面神经、茎突和头外侧直肌。将面神经移位，切除茎突，切断头外侧直肌可解决问题。 ①向前方生长的病变需要牺牲外耳和中耳的某些结构。听力的保留需要在卵圆窗处保留镫骨的足板，避免迷路的打开。 ②向颅内生长的病变，可增加枕下开颅，通过乙状窦后入路或乙状窦前入路到达。 ③如病变向颅内生长不明显，可采用经颞迷路下入路在迷路的下方直接经颞骨切除，而不需要解剖颈部。还可通过开放耳囊进一步扩大暴露的范围(经迷路入路)。 ▼耳后的“C”形切口，可提供乳突切除、颈部解剖和腮腺移位的入路。将皮瓣翻向前方，暴露胸锁乳突肌和腮腺的后部。
▼翻开浅层肌肉和二腹肌后腹，暴露颈动脉鞘内的颈内动脉、颈外动脉的分支、颈内静脉和上斜肌、下斜肌在C1横突上的附着点。 颈部的解剖首先要完成，以控制大血管及其供应肿瘤的分支。
局限于茎乳孔和面神经乳突段后方的乳突切除术，结合邻近部分颞骨颈静脉突的切除，可提供至颈静脉孔后方和后外侧的通路。 下图示乳突切除术的放大观。在半规管下方暴露颈静脉球，鼓索起自面神经的乳突段，向前上方走行，面神经的鼓室段经过外侧半规管的下方。
▼上图中所暴露范围尾部的放大观。面神经和茎突覆盖在颈静脉孔的颅外段表面，面神经跨过茎突的外侧面，茎乳动脉起自耳后动脉，头外侧直肌在颈静脉孔的后方附着于枕骨的颈静脉突。
▼将外耳道横断（根据病变向前方生长的程度决定保留还是横断外耳道），并切除除镫骨以外的中耳结构，镫骨被留在卵圆窗上。切除乳突，暴露颈静脉孔的外侧缘，将面神经向前移位，在茎突的基底部将其切断并翻向尾部。将头外侧直肌从枕骨颈静脉突表面分离，岩骨段颈内动脉在颈动脉管内被静脉丛包绕。![]()
▼切除乙状窦、颈静脉球和部分颈内静脉，切除颈静脉球的外侧壁而保留其内侧壁，暴露岩下窦在颈静脉球上的开口。切除静脉壁暴露位于静脉深面的舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经。来自岩部的静脉汇合主要流入舌咽神经和迷走神经之间。 ▼切除颈静脉球的内侧壁，颈内嵴从颈内突向前延伸，颈内突在乙状部和岩部之间将颈静脉孔分开。舌咽神经、迷走神经和副神经在颈内突的内侧进入硬膜，但只有舌咽神经完全在颈内嵴的内侧面穿经颈静脉孔，迷走神经则在颈内突的内侧面进入硬膜，但并未沿颈内嵴的内侧面走行。
![]()
▼切除颈内突和颈内嵴，暴露舌咽神经、迷走神经和副神经在颈静脉孔内的行程。直角探针的尖端指示蜗导水管与锥形窝的交界区，它恰位于舌咽神经穿过硬膜处的上方。 主要位于硬膜下的病变可经乙状窦后入路切除。枕下外侧开颅可暴露乙状窦后方的硬膜，然后将硬膜切开，从颞骨的后面轻轻抬起小脑，暴露CPA池、进入颈静脉孔神经的颅内部、舌下神经管和内听道。 远外侧入路为乙状窦后入路的改良扩展，对于向下延伸至枕大孔、达脑干下部的前方或外侧面的肿瘤可选用此入路。 这一入路中颈静脉孔被从后方打开。切开硬膜并抬起小脑，暴露下斜坡和枕大孔区病变的颅内部分。根据病变的位置和生长的范围可有几种变化，包括从硬膜外磨除颈静脉结节和切除枕髁上方的颅骨。在硬膜外切除颈静脉结节的目的是减轻对脑干的牵拉，到达延髓和桥脑延髓交界区的前方。 耳前颞下-颞下窝入路从前方暴露颈静脉孔，可用于沿颈内动脉岩骨段、经咽鼓管或岩骨尖网状骨质生长的肿瘤。 根据病变向下生长的程度决定是否需要颈部解剖，耳前的半冠状头皮切口向下延伸至少达到耳屏的水平，或至颈部。将颧弓切除或将其与颞肌一起翻向下方，注意保留面神经的额支。取下可能包括眶上缘或眶外侧缘的额颞骨瓣，将关节窝和下颌骨髁与关节囊一起向下移位和切除。抬起硬膜，切除关节窝内侧的中颅窝骨质直至打开颈动脉管。经过颈动脉管前方的咽鼓管和鼓膜张肌，需要时可切断，并注意保护出颈静脉孔的后组颅神经。在基底部将茎突切断，并将颈内动脉翻向前方，获得至斜坡和颈静脉孔前面的通路。磨除的范围可经Kawase's三角扩大至后颅窝，也可经斜坡至对侧的颈内动脉。
讨 论
累及颈静脉孔的最常见病变主要为化学感受器瘤(颈静脉球瘤)、神经鞘瘤、脑膜瘤，少数为其他肿瘤如软骨肉瘤、脊索瘤。 颈静脉球瘤起自颈静脉穹窿顶的外膜，或于颈静脉孔内起自舌咽神经鼓室支或迷走神经耳支的膨大处。同样性质的肿瘤生长在鼓室或乳突内的这些神经分支，则称为鼓室球瘤(glomus tympanicum tumor)。小的颈静脉球瘤可局限于颈静脉孔内，但肿瘤可向下列方向生长：1)沿咽鼓管进入鼻咽部，或经过颅底的孔道；2)沿颈内动脉至中颅窝；3)经颈静脉孔的颅内端或沿舌下神经管至后颅窝；4)经鼓室盖至中颅窝底；5)经圆窗和内听道至CPA；6)经颈静脉孔的颅外端至上颈部。 尽管各种肿瘤生长和破坏的方式不同，但基本的解剖基础与颈静脉球瘤是相似的。
这种分类的解剖基础是颞骨 除鳞部以外 呈不规则的锥形，以乳突为基底，并对入路有阻挡。 此外，中颅窝入路可被归类为"上组"，从颈部向上解剖至颈静脉孔可被视为"下组"，然而这些入路通常不适合单独用于颈静脉孔区的病变。 外侧入路经过乳突切除，可单独或与其他手术入路联合应用，是颈静脉孔向外延伸病变最常选用的手术入路。由于颈静脉孔位于耳囊的下方，此组入路的基本入路为迷路下入路。常需要将面神经向前移位，磨除迷路下方的骨质。避免面神经的损伤是外侧入路的一个关键点。尽管很小心，有时还是可能造成一过性的面瘫，这可能与面神经的血运受到影响有关。通过牺牲外耳道和中耳的结构，术野可向前扩展；如向内磨除耳囊(经迷路入路)或耳蜗(经耳蜗入路)的骨质，还可将术野向内扩展。 耳后经颞入路如与颈部的解剖联合应用，可对颈静脉孔、乳突气房、鼓室、颈动脉鞘内或周围的颅外结构进行充分的暴露。切除茎突并将面神经移位，可扩大颈静脉孔颅外开口的暴露，提供至下部岩骨段颈内动脉的通路。通过切除寰椎的横突或将下颌骨髁移位或切除，还可使颅外肿瘤获得更充分的暴露。增加枕下外侧颅骨切除或开颅，通过乙状窦后或乙状窦前入路可以切除向颅内延伸的肿瘤。 此组包括乙状窦后入路以及更广泛的远外侧和经髁入路改良，这些入路适用于肿瘤颅内部分的切除。 传统的乙状窦后入路提供了至CPA和颈静脉孔颅内端的通道，如果肿瘤经枕大孔向下生长或向内至斜坡就超出了入路的范围，但远外侧入路和经髁入路可到达此区域，通过打开枕大孔的后外侧1/4和切除枕髁的后部可提供从下向上的视角。切除颈静脉孔后方的部分枕骨颈静脉突，以及面神经乳突段和茎乳孔后方的部分乳突，可到达颈静脉孔的后缘和后外侧缘。进一步在硬膜外磨除颈静脉结节还可提供至中线斜坡的平坦视角，尽管在这些神经的前方磨除骨质有可能损伤跨过颈静脉结节的神经。 耳前颞下-颞下窝入路是此组中最重要的一个入路。它通过关节窝和颞下颌关节的切除或移位，利用外耳道和鼓骨前方的通道进行暴露。单独应用此入路，将颈内动脉的岩部向前翻开后，可达到颈静脉孔的前部。进一步广泛的骨质磨除可暴露中、上斜坡的前方。但此入路通常需要与侧方入路联合应用，以达到向前生长的病变。根据向前扩大暴露范围的程度，Fisch等称此联合入路为颞下窝入路的B型或C型。 最佳入路的选择需要了解病变的性质及其生长的方向。在一次或分期手术中，可能需要将两种或三种入路联合应用。术前栓塞可减少血管性肿瘤的术中失血。术中电生理监测可减少颅神经的损伤，可确定肿瘤周围或瘤内颅神经的行程，还可预测术后神经功能的恢复情况。术前认真计划颅底重建可减少术后合并症的发生，尤其是可减少脑脊液漏的发生以及达到理想的外观。
有关颈静脉孔区更多内容请参考本公众号文章：
《远外侧入路与颈静脉孔区解剖---Rhoton解剖视频学习笔记系列》
《耳后经颞入路至颈静脉孔区---Rhoton解剖视频学习笔记系列》
《Rhoton解剖文献学习笔记系列》往期精彩内容，请点击浏览：
三叉神经根解剖---Rhoton解剖文献学习笔记系列
希望对大家有所帮助，更多精彩内容请持续关注本微信公众号。
