《地铁昌平线“7·25”列车脱轨事故调查报告》

文摘   2024-11-21 21:36   四川  

11月15日,北京市应急管理局公布《地铁昌平线“7·25”列车脱轨事故调查报告》。

2024年7月25日5时12分,地铁昌平线CP064列车(空载)在清河站库线折返过程中,1号车厢第2转向架脱轨,无人员伤亡,事故直接经济损失约3.1万元,造成西二旗站至学知园站区段中断运营约5小时,影响乘客出行约2.2万人次

调查组认定,本起事故是一起生产安全责任事故,并对责任人员和责任单位提出了处理建议。北京地铁公司汲取地铁昌平线“12·14”列车追尾事故教训不深刻,包括北京市地铁公司党委书记、董事长潘某某在内的5名管理人员被建议给予相应处理。其中,北京市地铁公司党委副书记、总经理胡某某,因对事故发生负主要领导责任,建议予以免职。

事故发生经过

2024年7月25日4时54分39秒,064车自朱辛庄停车场出库。5时5分9秒,列车到达西二旗站。9分17秒,司机将列车运行模式由人工驾驶改为自动驾驶(41秒后改回人工驾驶)。9分47秒,064车进入清河站库线。

5时10分10秒,064车速度降至21.1公里/小时,此时距5号道岔34.3米、距停车标20.91米,司机依次实施B2级制动1秒、B3级制动4秒、B5级制动1秒。10分16秒,064车越过信号机,信号系统施加紧急制动,此时速度为9公里/小时,距5号道岔9.08米。10分19秒,064车停稳,此时车头越过停车标7.49米,越过信号机4.75米,距5号道岔岔尖2.84米。

5时10分32秒,车载信号系统提示“要求进入RM模式”“车头越过MA终点”。10分38秒,司机呼叫调度指挥中心,报告“064车要求进入RM模式”,未得到应答。10分50秒,司机再次向调度指挥中心报告“064车要求进入RM模式”。10分59秒,辛某询问064车位置,司机观察现场情况后回复“我在清河库线信号机前面了”,随后补充报告“车头越过MA终点”。11分26秒,赵某指导辛某告知司机“064,你到清河的上行站线是空闲的啊,可以看信号发车”;司机回复“好的,收到”。

5时11分41秒,司机手动确认列车降级为限制人工驾驶模式,信号机显示红灯。11分46秒,064车以限制人工驾驶模式行进。11分47秒,道岔开始转动。11分48秒,064车1号车厢第1转向架经过道岔驶向下行轨道。11分52秒,车辆出现震动和异响。11分55秒,道岔转换到位。11分56秒,064车1号车厢第2转向架经过道岔驶向上行轨道。

5时12分,064车1号车厢第2转向架脱轨。12分04秒,司机操作列车紧急制动停车。此时,064车车头侵入下行正线限界约1米,影响正线运营。

事故应急处置情况

1.信息接报5时12分48秒,司机联系运营四分公司乘务中心带班负责人报告情况;随后联系行车调度员报告情况。5时13分,地铁昌平线行车调度员向市地铁公司应急指挥中心初报信息,5分钟后续报确认列车已脱轨。5时35分,市地铁公司电话向市交通委初报信息。5时45分、47分,市地铁公司、市交通委分别向市应急办报告事故情况。

2.运营单位处置情况事故发生后,市地铁公司启动一级响应,组织抢修队伍开展事故处置;引导乘客在西二旗站换乘13号线、在朱辛庄站换乘8号线出行,并在13号线西二旗站加开临客5列,在8号线朱辛庄站加开临客3列。应急处置期间,地铁昌平线西二旗站至学知园站区段中断运营,维持西土城至学知园、西二旗至昌平西山口区段运营。9时36分,064车1号车厢完成复轨。10时19分,地铁昌平线恢复全线运营。

原因分析

经查阅设备日志、列车运行图等相关资料和记录,事故发生前,地铁昌平线线路、信号、车辆等设施设备均正常,排除因设施设备故障导致事故发生的可能。064车司机控制器手柄制动指令实际输出值在标准范围内,列车减速度实际发挥值大于标准值,制动性能正常,排除降雨以及行车途中转换驾驶模式对列车制动性能的影响。

1.064车司机违章驾驶

未遵守雨天二级限速调度命令,驾驶列车期间擅自切换驾驶模式,未及时报告行车调度员;列车进入清河站库线后,未及时有效制动,导致列车越过停车标和信号机停车;在未得到行车调度员允许的情况下擅自将列车转换为限制人工驾驶模式,在未得到明确调度指令、未确认信号显示和道岔开向的情况下擅自操作列车运行;在列车以限制人工驾驶模式通过道岔出现震动和异响后,未立即采取紧急制动。

2.行车调度员处置不当

未严格监督列车司机执行人工驾驶模式;在接到064车要求进入限制人工驾驶模式、车头越过MA终点的情况报告后,未详细了解现场情况,未利用列车自动监控系统查看列车准确位置;未在保证行车安全的前提下,简单告知司机“可以看信号发车”;对列车运行状态监视不到位。

综合技术调查,事故调查组认定本起事故的直接原因为:

  • 064车司机未及时采取有效制动措施,致使064车越过信号机停车;

  • 行车调度员未详细了解现场情况,处置不当;

  • 司机未经行车调度员同意转换限制人工驾驶模式,在未确认信号显示和道岔位置的情况下启动列车,064车在道岔转换过程中向前行进,1号车厢第1转向架通过正在转换的道岔进入下行方向,第2转向架通过转换完成的道岔进入上行方向,致使第1转向架、第2转向架向不同方向运行,第2转向架在第1转向架牵引作用下脱轨。


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